2023 澳大利亚建议：接受择期手术的炎症性关节炎患者围术期改善

一、核心定位与适用人群

• 定位：澳大利亚炎症性关节炎药理管理生活指南的组成部分，为择期手术患者提供 DMARDs 围术期用药决策路径，避免常规停药导致的疾病复发，同时针对性防控感染风险。
• 适用：类风湿关节炎、强直性脊柱炎等炎症性关节炎患者接受择期手术（如关节置换、骨科 / 普外科择期手术），涵盖 csDMARDs、bDMARDs、tsDMARDs 使用者。
• 方法学：GRADE 分级，形成有条件推荐，强调多学科协作（风湿科 + 外科 + 感染科）与患者共同决策。

二、三类 DMARDs 围术期核心推荐（用药 / 停药 / 重启）

三、关键执行细则（分层与操作）

1. 感染风险分层（bDMARDs 停药决策依据）

• 高风险指征（考虑停用 bDMARDs）：
  • 患者因素：年龄≥75 岁、糖尿病、慢性肾病、既往手术部位感染（SSI）史、长期激素使用（泼尼松＞10mg/d）。
  • 手术因素：脊柱 / 关节置换等高 SSI 风险手术、植入物手术、手术时间＞3 小时。
  • 药物因素：联合免疫抑制剂、高风险 bDMARDs（如利妥昔单抗、托珠单抗）。
   
• 低风险：年轻、无合并症、微创手术（如关节镜），无需停药，维持原方案。

2. 具体药物停药 / 重启时间（精准操作）

3. 激素与其他用药

• 糖皮质激素：围术期维持原剂量，避免突然减量导致肾上腺危象；泼尼松＞10mg/d 者，术后加强感染监测。
• 止痛药：优先非甾体抗炎药（NSAIDs），避免阿片类滥用；合并胃溃疡者联用质子泵抑制剂（PPI）。

四、围术期监测与并发症处理

1. 术前评估：
   • 必查：血常规、ESR/CRP、血糖、HBV/HCV/HIV、结核筛查（TST/IGRA）、手术部位皮肤准备。
   • 时机：术前 4–6 周完成，异常结果先处理（如控制血糖、治疗潜伏结核）。
    
2. 术后监测：
   • 常规：每日评估伤口（红肿、渗液）、体温、血常规；术后 3 天复查 ESR/CRP，排除感染。
   • 特殊：使用 IL-6 抑制剂（托珠单抗）者，ESR/CRP 可能受抑制，需结合临床症状判断感染。
    
3. 并发症处理：
   • 手术部位感染（SSI）：立即停 DMARDs，予抗生素治疗，待感染控制、伤口愈合后 4–6 周评估重启。
   • 疾病复发：术后出现关节肿痛、ESR/CRP 升高，权衡感染风险后，可提前重启 DMARDs 或短期加用激素。
    

五、核心推荐速览

1. csDMARDs 不常规停药，仅甲氨蝶呤、来氟米特个体化调整停药周期。
2. bDMARDs 不常规停药，高感染风险者临时停药 1 个周期，利妥昔单抗需间隔≥3 个月手术。
3. tsDMARDs 术前约 1 周停药，术后 1–2 周重启，警惕血栓与感染。
4. 术后重启时机：缝线拆除、伤口愈合、无感染体征，多数为术后 1–2 周。
5. 多学科协作 + 患者共同决策，动态评估风险并调整方案。