老年2型糖尿病病人SGLT-2抑制剂应用专家共识

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一、核心定位与适用人群

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二、应用原则与优先推荐（强共识）

1. 核心原则：健康状态分层、eGFR 适配、简化方案、风险先行。
2. 优先使用人群
   • 合并 ASCVD、心力衰竭（HF）、CKD（eGFR≥45mL/min/1.73m²，恒格列净≥30），无论 HbA1c 是否达标。
   • 老年肥胖、高血压、高尿酸血症，需减重 / 降压 / 降尿酸者。
   • 口服药失效，需联合治疗且避免低血糖者。
    
3. 慎用人群：衰弱、反复尿路感染、体位性低血压、脱水风险高者。

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三、肾功能分层与剂量调整（关键安全线）

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四、安全性管理（老年重点防控）

1. 低血糖风险

• 单药 / 联合二甲双胍 / DPP - 4i：风险低；与胰岛素 / 磺脲类联用：风险升高，需减量胰岛素 / 磺脲类，避免空腹运动，随身携带糖块。

2. 容量与电解质

• 警惕脱水 / 低血压：用药前评估血容量，联用利尿剂 / 降压药者需减量；指导每日饮水 1500–2000mL，避免高温 / 腹泻时停药。
• 监测电解质：尤其血钾，合并 CKD/RAASi 者定期复查。

3. 感染防控

• 泌尿 / 生殖系感染：用药前排查感染，治疗期注意个人卫生，出现症状及时停药并抗感染治疗。

4. 其他

• 糖尿病酮症酸中毒（DKA）：少见，感染 / 手术 / 禁食等应激时需停药，监测酮体。
• 骨折 / 截肢：卡格列净需警惕，老年衰弱者优先选达格列净 / 恩格列净。

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五、特殊人群用药策略

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六、联合用药优化（简化安全）

1. 首选组合：SGLT - 2i + 二甲双胍（eGFR≥45），兼顾降糖与心肾保护，低血糖风险低。
2. 次选组合：SGLT - 2i + DPP - 4i，适用于二甲双胍不耐受者，每日 1 次，依从性好。
3. 慎用组合：SGLT - 2i + 胰岛素 / 磺脲类，需减量胰岛素 / 磺脲类，加强血糖监测。

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七、监测与随访流程

1. 基线评估：eGFR、尿白蛋白 / 肌酐比值（UACR）、血常规、电解质、血压、体重。
2. 随访频率：
   • eGFR≥45：每 6 个月监测 eGFR、UACR；每 3 个月测 HbA1c、体重、血压。
   • eGFR 30–44：每 3 个月监测 eGFR，每月评估容量与感染症状。
    
3. 降阶梯原则：衰弱加重或 eGFR 下降时，简化方案或停药，放宽血糖目标。

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八、核心更新与临床意义

1. 明确 eGFR 分层用药，恒格列净特殊剂量线（eGFR≥30）。
2. 强调老年心肾优先，弱化单纯降糖目标。
3. 细化联合用药的低血糖 / 容量管理，降低老年风险。
4. 建立随访与降阶梯流程，避免过度治疗。

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九、执行路径

1. 初诊：评估健康分层→查 eGFR/UACR→优先心肾保护人群启动 SGLT - 2i→小剂量起始。
2. 随访：监测 eGFR / 血糖 / 感染 / 容量→调整剂量或停药→结合替代指标（GA/CGM）评估控制。
3. 特殊情况：应激 / 手术 / 感染时停药，病情稳定后重新评估。