2023 拉丁美洲共识围绕接受改善病情药物（DMTs）治疗的多发性硬化症（MS）患者感染风险，提出 15 条推荐，以德尔菲法达成≥80% 专家一致率，覆盖 DMTs 分层风险、筛查预防、疫苗接种、特殊感染管理等核心模块，为拉丁美洲临床实践提供分级、可执行的感染防控路径。以下为核心要点与临床应用框架：
一、核心定位与适用人群
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定位：填补拉丁美洲 MS 患者 DMTs 相关感染风险的防控空白，提供治疗前筛查、治疗中监测、感染后管理的全周期路径，降低机会性感染与严重并发症风险。
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适用：接受 / 拟接受 DMTs（干扰素、醋酸格拉替雷、特立氟胺、芬戈莫德、那他珠单抗、富马酸二甲酯、奥瑞珠单抗、克拉屈滨等）的 MS 患者，覆盖复发缓解型（RRMS）、继发进展型（SPMS）、原发进展型（PPMS）。
二、DMTs 感染风险分层（核心参考）
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DMTs 类别 |
代表药物 |
感染风险等级 |
典型感染类型 |
关键风险特征 |
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低风险 |
干扰素 β、醋酸格拉替雷 |
低 |
上呼吸道感染、尿路感染 |
免疫调节为主，无显著免疫抑制，严重感染罕见 |
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中风险 |
特立氟胺、富马酸二甲酯 |
中 |
带状疱疹、肺炎、尿路感染 |
轻度免疫抑制，可能出现严重感染但发生率低 |
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高风险 |
芬戈莫德、那他珠单抗 |
高 |
PML、带状疱疹、严重细菌感染 |
显著免疫抑制，PML 等机会性感染风险升高 |
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极高风险 |
奥瑞珠单抗、利妥昔单抗、克拉屈滨 |
极高 |
严重细菌 / 真菌 / 病毒感染、PML、EBV 再激活 |
强效免疫抑制（B 细胞耗竭 / 淋巴细胞减少），机会性感染与再激活风险显著增加 |
三、治疗前感染筛查与疫苗接种推荐
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必查项目：
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血清学筛查：乙肝（HBV）、丙肝（HCV）、HIV、水痘 - 带状疱疹病毒（VZV）、巨细胞病毒（CMV）、EBV、结核（TST/IGRA）、JC 病毒抗体。
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影像学与功能：胸部 X 线（结核排查）、尿常规（尿路感染筛查）。
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时机：筛查应在 DMTs 启动前 4–8 周完成，异常结果需先治疗感染再启动 DMTs。
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疫苗接种（分级与时机）：
| 疫苗类型 | 推荐意见 | 时机与注意事项 |
| :--- | :--- | :--- |
| 减毒活疫苗（MMR、水痘） | 未接种 / 血清阴性者，DMTs 启动前 2–4 周完成；VZV 抗体阴性优先接种 | 治疗中禁用，除非获益远大于风险 |
| 灭活疫苗（流感、肺炎球菌、乙肝、HPV） | 6 月龄以上每年流感疫苗；未接种肺炎球菌疫苗者补接 PCV13/PCV10，必要时 PPSV23 加强；无乙肝抗体者全程接种 | 免疫抑制期可接种，不中断治疗；抗 B 细胞治疗前后预留 2 周间隔 |
| 禁忌 | 治疗中避免减毒活疫苗（卡介苗、轮状病毒、口服脊灰等） | 母亲孕期用免疫抑制剂＞22 周者，婴儿 6 月龄后再接种活疫苗 |
四、重点感染预防与管理策略
1. 进行性多灶性白质脑病（PML）
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风险人群：那他珠单抗（JC 病毒抗体阳性）、奥瑞珠单抗、利妥昔单抗、克拉屈滨使用者。
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预防：治疗前查 JC 病毒抗体，阳性者权衡风险；那他珠单抗治疗≥2 年或联合免疫抑制剂者，每 6 个月监测神经症状与 MRI。
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处理：出现 PML 疑似症状（认知障碍、肢体无力等）立即停 DMTs，完善 MRI 与 JC 病毒 DNA 检测，尽早启动支持治疗与抗病毒治疗。
2. 带状疱疹（VZV）
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预防：VZV 血清阴性者治疗前接种疫苗；高风险 DMTs 使用者可考虑伐昔洛韦预防性治疗。
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处理：出现皮疹立即停用 DMTs，予阿昔洛韦 / 伐昔洛韦抗病毒，待皮疹愈合后评估是否重启 DMTs。
3. 结核（TB）
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潜伏结核（LTBI）：TST/IGRA 阳性且排除活动性结核后，予 2 个月异烟肼 + 利福平联合化学预防，完成后再启动 DMTs。
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活动性结核：先抗结核治疗 6–9 个月，治愈后再评估 DMTs 启动时机。
4. 肺孢子菌肺炎（PJP）
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预防：接受极高风险 DMTs（如大剂量激素 + 奥瑞珠单抗）或合并低丙种球蛋白血症者，予 TMP-SMX 预防，疗程至免疫恢复。
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处理：疑诊 PJP 立即停 DMTs，予 TMP-SMX + 激素治疗，监测血氧与胸部 CT。
五、治疗中监测与感染后处理
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监测频率：
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低风险 DMTs：每 3–6 个月复查血常规、感染标志物（CRP、ESR）、尿常规。
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中 / 高 / 极高风险 DMTs：每 1–3 个月复查上述指标，每 6 个月复查免疫功能（淋巴细胞亚群、免疫球蛋白）。
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感染后处理流程：
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出现感染症状（发热、咳嗽、皮疹等）立即暂停 DMTs，完善病原学检查（血 / 尿培养、病毒核酸检测等）。
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轻症感染（如普通感冒）：对症治疗，感染控制后 1–2 周重启 DMTs。
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重症感染（肺炎、败血症、PML 等）：住院治疗，感染治愈后 6–8 周评估免疫功能，再决定是否重启 DMTs，必要时更换低风险 DMTs。
六、关键执行要点（临床落地）
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分层防控：根据 DMTs 风险等级制定筛查、预防与监测方案，极高风险者优先启动药物预防（如 PJP、结核）。
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多学科协作：风湿科、感染科、神经科、预防保健科协同，确保筛查、疫苗接种与感染管理的连贯性。
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患者教育：培训感染症状识别、应急处理与用药依从性，家属同步参与降低暴露风险。
七、核心推荐速览
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DMTs 启动前 4–8 周完成全面感染筛查，异常结果先治疗再启动治疗。
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减毒活疫苗在 DMTs 前 2–4 周接种，治疗中避免使用。
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高 / 极高风险 DMTs 使用者重点防控 PML、带状疱疹、结核、PJP 等感染。
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感染后立即暂停 DMTs，分层治疗，治愈后评估重启时机。