2018 JBDS立场声明：卒中和糖尿病住院患者肠内喂养期间的血糖管

核心目标与适用人群 🎯

• 目标：避免严重高血糖与低血糖，改善预后；住院卒中合并糖尿病 / 高血糖、需肠内喂养（EN）的成人患者。
• 血糖靶值：5.0～12.0 mmol/L；急性重症 / 高龄 / 频发低血糖者可放宽上限，优先避免低血糖（<4.0 mmol/L）。

监测频率与时机 ⏱️

• 启动 EN / 调药期：q4h；不稳时 q2h；VRIII（静脉胰岛素输注）时 q1h。
• 稳定期：q4～6h；夜间可延长至 q6h，但需警惕夜间低血糖。
• 特殊情况：EN 中断 / 停喂 / 堵管→q1h 监测至恢复或改为 VRIII；发热 / 感染 / 应激→加密至 q2～4h；低血糖后 24h 内 q2～4h。

肠内营养与制剂选择 🥣

• 输注方式：优先持续泵入（初始 20～30 mL/h，逐步滴定至目标速率）；间歇推注仅用于耐受良好且无严重高血糖者，需同步加强监测与餐前速效胰岛素。
• 制剂：优先糖尿病专用配方（缓释碳水、高纤维、优化脂肪谱）；不耐受者换用低渗 / 短肽型，同时强化胰岛素方案。
• 禁忌：卒中急性期避免高糖负荷与快速推注，减少血糖骤升与误吸风险。

降糖药物选择与胰岛素方案 💉

• 口服药：多数暂停；仅在 EN 稳定、血糖波动小、无禁忌（如肾功不全、胃肠不耐受）时，由糖尿病专科评估后谨慎使用。
• 胰岛素为主，分 3 种方案（按优先级与适用场景）

  方案	适用人群	用法要点	注意事项
  基础 + 餐前速效（皮下）	EN 持续泵入 / 规律间歇喂养、血糖波动可控	基础胰岛素（甘精 / 地特）qd；餐前速效（门冬 / 赖脯）随餐 / 随泵入分次给予；按体重与碳水负荷滴定	适合多数稳定患者；需精准匹配 EN 速率与碳水摄入
  每日 2 次预混胰岛素（皮下）	间歇喂养、血糖波动小、无重症 / 肾功不全	预混胰岛素（如门冬 30）bid，与早晚喂养同步；剂量按体重与血糖滴定	仅用于稳定病例；避免用于持续泵入与重症
  VRIII（静脉胰岛素输注）	急性重症、血糖 > 14.0 mmol/L、DKA/HHS、EN 频繁中断	按体重计算起始速率，q1h 监测并调整；血糖达标后逐步过渡至皮下方案	需 ICU / 卒中单元监护；避免突然停静脉改皮下

关键事件处理流程 ⚠️

• EN 中断 / 停喂：立即停用餐前速效；基础胰岛素减半或暂停；q1h 监测血糖；>12.0 mmol/L 或 < 4.0 mmol/L→启动 VRIII 或调整皮下方案；恢复 EN 后逐步重启餐前速效并滴定。
• 高血糖（>12.0 mmol/L）：排除 EN 速率过快 / 配方不当 / 感染；先调 EN 速率与配方，再强化胰岛素；避免单用 “滑动标尺”，需叠加基础胰岛素；DKA/HHS→按 JBDS 02/06 处理并启动 VRIII。
• 低血糖（<4.0 mmol/L）：立即停用所有胰岛素；给予 15～20 g 碳水（口服 / 管饲）；15 分钟复测，未纠正重复；严重低血糖→静脉推注葡萄糖；24h 内加密监测并复盘方案。

临床路径与实施步骤 🛠️

1. 入院评估：卒中分型 / 严重程度、糖尿病分型、EN 耐受度、肾功 / 心功、既往降糖方案→确定靶值与监测频率。
2. 启动 EN 与降糖：持续泵入 + 糖尿病专用配方；基础胰岛素起始（0.2～0.3 U/kg/d）+ 餐前速效（0.1～0.15 U/kg/ 餐）；q4h 监测，24h 内达标。
3. 稳定期管理：维持靶值 5.0～12.0 mmol/L；q4～6h 监测；每周评估 EN 耐受、营养指标与不良反应。
4. 过渡与出院：逐步转为口服 / 门诊方案；制定出院后监测与随访计划，避免反弹。

质量控制与国内适配建议 📊

• 质控指标：EN 启动后 24h 达标率、低血糖发生率、EN 中断时长、30 天再入院率。
• 国内适配：① 靶值可按患者情况个体化，重症 / 高龄放宽至≤13.9 mmol/L；② 优先使用长效基础胰岛素 + 速效餐前胰岛素，减少预混胰岛素在重症中的使用；③ 联合卒中中心与糖尿病专科会诊，优化方案；④ 建立 EN - 血糖联动记录单，便于追溯与调整。