ESMO临床实践指南：成人癌症患者谵妄

核心定义与流行病学 📊

• 定义：急性起病、波动性意识与注意力障碍，伴认知 / 思维 / 睡眠 - 觉醒周期紊乱；癌症患者常见亚型为活动亢进型、抑制型、混合型，抑制型易漏诊。
• 流行病学：晚期癌症 / 终末期发生率高，终末期可达 88%；与高死亡率、高并发症率及患者 / 家属严重痛苦相关，临床漏诊率高。

风险分层与可逆病因排查 🎯

• 高危因素：原发 / 转移性中枢神经系统肿瘤、脑 / 脑膜转移、副肿瘤综合征；放化疗毒性；代谢紊乱（肝 / 肾 / 肺衰、电解质异常、血糖异常、营养缺乏）；感染 / 脓毒症；脱水；药物（阿片类、糖皮质激素、抗胆碱能药、多重用药）；高龄、认知障碍、视听障碍、谵妄史、酒药戒断等。
• 快速排查清单（必查）：生命体征、意识 / 注意力 / 定向力、神经系统查体；血常规、电解质、肝肾功能、血糖、钙镁磷、凝血、感染标志物；心电图；必要时头颅 CT/MRI、脑电图、脑脊液检查、血药浓度监测。

评估与诊断工具 📏

• 筛查与诊断：意识模糊评估法（CAM）为一线工具，快速识别；CAM-ICU 适用于机械通气患者；辅以定向力、注意力、认知功能评估；记录发作时间、波动规律、亚型与严重程度，用于随访与疗效判断。
• 鉴别诊断：与痴呆、抑郁、精神分裂症、非惊厥性癫痫持续状态、代谢性脑病、脑血管事件等鉴别，避免误诊。

分层管理策略（非药物优先） 🌿

1. 可逆病因纠治（核心）
   • 代谢 / 电解质紊乱：纠正低钠 / 高钙 / 低镁、低血糖 / 高血糖、肝肾功能衰竭相关脑病；谨慎补液（脱水相关者试验性补液，权衡获益与肺水肿 / 分泌物增多风险）。
   • 感染 / 脓毒症：有证据时抗感染；脓毒症按指南广谱覆盖后降阶梯；无证据不盲目用抗生素。
   • 药物相关：停用 / 减量抗胆碱能药、不必要镇静药；阿片类神经毒性考虑轮换，监测肾功与代谢产物蓄积；糖皮质激素按需减量 / 停用。
   • 肿瘤相关：脑转移 / 脑膜转移、副肿瘤综合征等针对性抗肿瘤治疗或姑息放疗 / 手术。
2. 非药物干预（强推荐，贯穿全程）
   • 环境与定向：时钟 / 日历、熟悉物品、固定护理人员、控制噪音、昼夜节律光照、减少约束；视听障碍者提供眼镜 / 助听器。
   • 症状控制：充分镇痛、预防便秘 / 尿潴留、改善睡眠、营养支持、早期活动、避免不必要插管与操作。
   • 家属教育与参与：告知谵妄特点、病程与应对技巧，减少家属焦虑，协同照护。
3. 药物治疗（仅用于严重痛苦或安全风险，低剂量、短疗程、密切监测） 💊

   药物类别	代表药物	适用场景	注意事项
   抗精神病药（一线）	氟哌啶醇（口服 / 静脉 / 肌内）、奥氮平、喹硫平	躁动、幻觉、妄想，威胁自身 / 他人安全	监测 QT 间期、锥体外系反应、镇静程度；避免与其他延长 QT 间期药物联用
   苯二氮䓬类	劳拉西泮、咪达唑仑	酒精 / 苯二氮䓬戒断、难治性躁动、肌阵挛	慎用于抑制型谵妄；易加重镇静与呼吸抑制，仅在专科评估后使用
   其他	阿片类轮换、镁剂、维生素 B1/B12 / 叶酸补充	阿片类神经毒性、营养缺乏相关谵妄	轮换时维持镇痛效果，避免戒断反应；补充后监测指标与症状改善

4. 终末期 / 难治性谵妄与姑息镇静
   • 终末期谵妄：以缓解痛苦为目标，非药物 + 药物联合；难治性躁动 / 痛苦严重时，多学科会诊后实施姑息镇静，遵循伦理与知情同意，监测镇静深度与生命体征，避免过度镇静。

药物治疗要点与安全监测 ⚠️

• 剂量原则：低剂量起始，缓慢滴定，目标控制痛苦与风险，而非完全镇静；优先口服 / 鼻饲，必要时静脉 / 肌内注射；疗程尽可能短，症状控制后逐步减量停药。
• 监测指标：意识、血压、心率、QT 间期、镇静深度、锥体外系反应、感染与代谢指标；及时发现并处理不良反应。

质量控制与随访 📈

• 流程优化：建立谵妄筛查 - 评估 - 干预 - 随访闭环；培训医护人员使用 CAM，降低漏诊率；记录关键时间节点（发作、干预、缓解 / 转归）。
• 随访计划：急性期每日评估；稳定后每周评估；终末期持续监测；重点关注症状波动、可逆病因纠治效果、药物不良反应与生活质量。

临床落地建议

• 科室层面：制定 “谵妄快速筛查与处理流程图”，配备 CAM 量表、电解质 / 血糖 / 钙镁磷快速检测、QT 间期监测表；开展医护培训，提升识别与处理能力。
• 个案层面：对高危患者（晚期癌症、高龄、认知障碍、多重用药）入院时筛查，住院期间每日评估；一旦发现谵妄，立即排查可逆病因并启动非药物干预，必要时小剂量抗精神病药，避免盲目使用苯二氮䓬类。
• 终末期：与患者 / 家属共同制定目标，以缓解痛苦为核心，必要时姑息镇静，确保伦理与知情同意。