慢性脑缺血中西医结合诊疗专家共识

核心定义与中医范畴

• 西医：长期脑灌注下降导致的脑功能障碍综合征，起病隐匿、病程≥3 个月，症状波动，无明确局灶性神经功能缺损体征；2024 版更强调血管狭窄 / 闭塞与循环障碍致低灌注、代谢降低及区域性病理改变。
• 中医：归属于 “眩晕”“头痛”“健忘”“不寐”“多寐”“郁证” 等，核心病机多为气虚、血瘀、痰浊、肝阳上亢、髓海不足等，治则以活血化瘀、益气通络为主，兼顾平肝、化痰、补肾益髓。

诊断标准（2018 vs 2024 关键差异）

中医辨证分型与治法方药（两版核心证型与代表方案）

• 2018 版常见证型：气虚血瘀、痰瘀阻络、阴虚阳亢、肝肾阴虚、肝阳上亢等；治法以益气活血、化痰通络、平肝潜阳、滋补肝肾为主，推荐相应汤剂与中成药（如通心络胶囊等）。
• 2024 版明确五证型：痰瘀阻络、气虚血瘀、阴虚阳亢、血虚肝旺、阻损髓伤；血虚肝旺型推荐养血平肝通络，可选养血清脑颗粒（1b）；其他证型沿用经典治法与方药，强调辨证精准与个体化用药。

中西医结合治疗策略（分层管理，全程防控）

1. 西医基础治疗（核心与二级预防）
   • 危险因素管控：血压目标个体化（一般＜140/90mmHg，合并糖尿病 / 肾病＜130/80mmHg）；血糖糖化血红蛋白＜7.0%；血脂 LDL-C＜1.8mmol/L（极高危）；戒烟限酒，控制体重，规律运动。
   • 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等单药或双联（短期），权衡出血风险。
   • 改善循环 / 脑保护：他汀类（稳定斑块、抗炎）；必要时选用改善脑微循环药物；避免盲目使用扩血管药。
   • 血管内 / 手术治疗：大动脉狭窄（如颈内动脉狭窄≥70%）且有适应证者，行 CEA/CAS；术前术后可联用益气活血中药，减少再狭窄与并发症。
2. 中医辨证治疗（辨证论治，多靶点干预）
   • 汤剂：气虚血瘀用补阳还五汤加减；痰瘀阻络用半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减；阴虚阳亢用天麻钩藤饮加减；血虚肝旺用四物汤合天麻钩藤饮加减；阻损髓伤用左归丸合丹参饮加减。
   • 中成药：养血清脑颗粒（血虚肝旺型，1b）；通心络胶囊（气虚血瘀 / 痰瘀阻络型）；银杏叶制剂（改善循环）；华佗再造丸（恢复期）等，需辨证选用，避免滥用。
   • 非药物疗法：针灸（百会、风池、足三里、血海等穴位）；康复训练（平衡、步态、认知训练）；穴位贴敷、艾灸等，辅助改善症状与功能恢复。
3. 全程管理与随访
   • 急性期：控制危险因素，改善脑灌注，缓解症状，预防进展为急性卒中；中西医结合强化干预。
   • 恢复期 / 稳定期：维持二级预防用药，辨证调整中药，加强康复与生活方式干预；定期复查头颅 CT/MRI、脑血管成像、认知评估、血脂血糖血压。
   • 终末期 / 重症：以姑息治疗为主，减轻痛苦，提高生活质量；中药辨证调理，改善食欲、睡眠与情绪。

临床落地建议

• 科室层面：制定 “CCH 筛查 - 评估 - 干预 - 随访” 闭环流程；配备 MoCA、CAM、血管成像与脑灌注检查；开展中西医结合培训，提升辨证与分层管理能力。
• 个案层面：≥40 岁、有危险因素者入院 / 门诊筛查；确诊后立即启动危险因素管控 + 抗血小板 / 他汀；辨证选用中药 / 中成药；定期评估认知、血管与影像学指标；必要时血管内 / 手术治疗，术前术后联用中药。
• 随访计划：急性期每月评估；稳定后每 3~6 个月评估；重点关注症状波动、危险因素控制、药物不良反应与认知变化。

总结与展望