2018 EHF共识声明：应用肉毒杆菌毒素A治疗慢性偏头痛

核心定义与适用人群 🎯

• 定义：按 IHS 标准诊断的 CM，以每月头痛≥15 天、其中偏头痛样头痛≥8 天为核心；本共识专指 onabotulinumtoxinA 预防性治疗，不用于急性发作。
• 适用人群：CM 患者，耐受性良好；建议先试用 2–3 种口服预防药失败 / 不耐受后启用，以优化治疗阶梯。
• 排除 / 慎用：急性发作、严重凝血异常、注射部位感染 / 炎症、对肉毒毒素或赋形剂过敏；孕妇 / 哺乳期、重症肌无力 / Lambert-Eaton 综合征等神经肌肉接头病慎用。

给药方案与操作要点 💉

• 标准方案：PREEMPT 注射法，剂量 155–195 U，31–39 个位点，每 12 周 1 次；部位覆盖额部、颞部、枕部、颈部及肩部肌肉，双侧对称注射，精准定位、浅表注射以减少不良反应。
• 剂量调整：根据头痛侧别、肌肉肥大 / 压痛、既往反应个体化微调，避免超说明书剂量；首次治疗建议从 155 U 起步，疗效不足且耐受良好者可上调至 195 U。
• 操作规范：无菌操作，避开血管与神经；注射后按压止血，告知患者 24 小时内避免按摩注射部位、剧烈运动与高温环境；记录注射部位、剂量与时间，便于随访与追溯。

药物过度使用（MOH）的处理策略 ⚖️

• 理想路径：可行时先停用过度使用的急性止痛药，完成戒断后再启动 onabotulinumtoxinA，减少戒断反应与疗效干扰。
• 替代路径：无法立即戒断者，可同期启动 onabotulinumtoxinA 或在戒断前启用，同时制定逐步减量计划，监测戒断头痛与情绪波动，必要时联合多学科支持。

疗效评估与应答判定 📊

• 评估时点：每个周期治疗后 4 周，与治疗前 4 周基线对比；核心指标为每月头痛天数，辅以头痛强度（VAS/NRS）、急性用药次数、残疾评分（MIDAS）与生活质量。
• 应答阈值：≥30% 头痛天数减少为临床应答；同时结合强度、残疾与患者偏好综合判断，避免单一指标误判。
• 停药指征：连续 2–3 个周期无应答（<30% 减少），或不良反应无法耐受，建议停药并换用其他预防方案；若头痛天数持续 < 10 天 / 月≥3 个月，可停药观察，4–5 个月后复查是否复发为 CM。

安全性与不良反应管理 ⚠️

• 常见不良反应：注射部位疼痛、红肿、瘀斑；短暂眼睑下垂、复视、眉下垂、面部不对称、颈肌无力 / 僵硬；多为轻中度，2–4 周自行缓解。
• 严重不良反应：罕见吞咽困难、呼吸困难、严重肌无力；一旦出现立即停药并对症处理，必要时住院监测。
• 长期监测：定期评估肌肉力量、视力、吞咽功能；长期使用者每年全面评估，警惕抗体形成与疗效衰减。

长期管理与随访计划 📈

• 急性期（前 3 个周期）：每 12 周注射 1 次，每次注射后 4 周评估应答与不良反应；记录头痛日记，指导患者正确使用急性止痛药，避免再次过度使用。
• 稳定期（应答良好者）：继续 12 周周期，每 6 个月全面评估；若持续应答，可维持治疗至头痛模式稳定，再考虑减量或停药试验。
• 停药后随访：停药后 4–5 个月复查，确认是否回归 CM；复发者重新评估并制定治疗方案，必要时重启 onabotulinumtoxinA 或换用其他预防药。

临床落地建议

• 科室层面：制定 “CM-onabotulinumtoxinA 治疗流程图”，配备 PREEMPT 位点图、剂量表、头痛日记模板；开展医护培训，提升注射技巧与不良反应识别能力。
• 个案层面：入院 / 门诊筛查 CM 与 MOH；符合条件者按 PREEMPT 方案注射，12 周周期，2–3 周期评估；MOH 患者优先戒断，无法戒断者同期启动并逐步减量；记录关键时间节点与疗效数据。
• 患者教育：告知治疗目标（预防而非急性止痛）、周期、可能的不良反应与应对方法；指导填写头痛日记，提高依从性与随访质量。