从护理角度解读《2018 版急性缺血性卒中早期管理指南》

一、 院前急救护理：争分夺秒，为再通治疗抢时间

1. 快速识别与呼救
   • 掌握卒中快速识别工具（FAST、中风 120），协助急救人员快速判断症状（面瘫、肢瘫、言语障碍），记录最后正常时间（睡眠起病者以睡前最后正常时间为准），这是溶栓 / 取栓时间窗判定的关键。
   • 指导家属：勿喂食喂水、勿自行服用阿司匹林等药物、勿移动患者头部，保持呼吸道通畅。
2. 现场护理干预
   • 生命体征监护：优先监测血压（避免盲目降压，除非 SBP≥220mmHg 或 DBP≥120mmHg 且合并靶器官损害）、血氧饱和度（维持 SpO₂≥94%，缺氧时给予吸氧）、血糖（快速检测，低血糖＜3.9mmol/L 时立即纠正，高血糖避免激进降糖）。
   • 建立静脉通路：选择上肢粗直血管建立生理盐水维持的静脉通路，避免含糖液体，为急诊用药预留通道。
   • 病史采集：快速收集患者既往史（高血压、糖尿病、房颤、卒中史）、用药史（抗凝 / 抗血小板药）、过敏史，同步告知急诊接收团队。
3. 转运与交接护理
   • 转运时保持患者平卧位，头部中位或稍抬高（15°~30°），避免颠簸；持续监测意识、瞳孔、生命体征，警惕病情恶化。
   • 交接时遵循SBAR 沟通模式：S（患者基本信息）、B（病史与症状）、A（评估结果）、R（护理措施与建议），重点强调最后正常时间、血压血糖、静脉通路情况。

二、 急诊分诊护理：高效联动，保障再通治疗时效

1. 优先分诊与评估
   • 启动卒中绿色通道，将患者优先转运至抢救室，10 分钟内完成初始神经功能评估（NIHSS 评分）、生命体征复测、瞳孔检查。
   • 协助完成紧急检查：陪同患者行头颅 CT（排除出血），提前准备血标本（血常规、凝血功能、血糖、电解质），确保 30 分钟内出结果。
2. 超急性期治疗的护理配合
   • 静脉溶栓（rtPA）护理
     • 用药前核查：确认时间窗（≤4.5 小时）、排除禁忌证（出血史、近期手术、血压过高等），签署知情同意书。
     • 精准给药：严格按体重计算剂量（0.9mg/kg，最大剂量 90mg），10% 剂量 1 分钟内静脉推注，剩余 90%60 分钟内静脉泵入；用药全程使用输液泵，避免速度过快。
     • 监护重点：溶栓期间每 15 分钟监测血压、意识、瞳孔 1 次，警惕出血转化（头痛加剧、呕吐、意识障碍加重）、过敏反应；溶栓后 24 小时内避免侵入性操作（如导尿、肌内注射）。
   • 机械取栓（EVT）护理
     • 术前准备：协助患者禁食禁饮，建立双侧静脉通路，备皮（腹股沟区），留置导尿管；监测凝血功能，遵医嘱给予肝素化。
     • 术中配合：转运至导管室，协助体位摆放（平卧位，下肢伸直），持续监测生命体征、意识、血氧，及时传递术中所需物品。
     • 术后监护：返回病房后绝对卧床 2~4 小时，穿刺侧肢体制动 6~8 小时；每 30 分钟监测足背动脉搏动、穿刺部位有无渗血血肿；观察有无远端栓塞（新发肢体无力、言语障碍）、颅内出血等并发症。
3. 急诊并发症预警
   • 重点监测颅内压增高（头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍）、癫痫发作、吸入性肺炎等，发现异常立即报告医生。

三、 病房急性期护理：综合管理，降低致残与复发风险

1. 基础护理与生命体征管控
   • 血压管理：遵循指南 “个体化降压” 原则，溶栓后 24 小时内血压控制在＜180/105mmHg；未溶栓患者急性期血压不急于降压，除非 SBP≥220mmHg 或 DBP≥120mmHg。护理要点：定时监测（每 4~6 小时 1 次），避免血压骤升骤降；指导患者避免情绪激动、用力排便。
   • 血糖管理：维持血糖在 7.8~10.0mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）。护理要点：定时监测血糖，遵医嘱使用胰岛素；鼻饲患者合理安排营养液输注速度，避免高糖负荷。
   • 体位护理：卧床患者抬高床头 15°~30°，促进静脉回流，降低颅内压；定时翻身（每 2 小时 1 次），预防压疮；患侧肢体保持良肢位（肩外展、肘伸直、腕背伸、踝中立位），防止关节挛缩。
2. 并发症预防与护理
   • 深静脉血栓（DVT）与肺栓塞：指南推荐无禁忌证者尽早使用间歇充气加压装置（IPC），鼓励患者早期主动 / 被动活动；评估出血风险后，遵医嘱启动抗血小板治疗（溶栓后 24 小时）。护理要点：观察下肢肿胀、疼痛、皮温变化，每日测量腿围；指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩训练。
   • 吸入性肺炎：吞咽功能评估前禁食禁饮，评估后根据结果选择进食方式（经口、鼻饲）；进食时取坐位或半卧位，缓慢喂食，避免呛咳；加强口腔护理（每日 2 次），及时清理呼吸道分泌物。
   • 压疮与尿路感染：保持皮肤清洁干燥，使用减压床垫；留置导尿管者定期夹闭训练，每日清洁尿道口，避免逆行感染。
3. 早期康复护理（指南强推荐）
   • 生命体征稳定后24~48 小时内启动早期康复，由康复护士联合治疗师制定计划。
   • 被动康复：协助患侧肢体关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝），预防肌肉萎缩与关节僵硬，每次 10~15 分钟，每日 2 次。
   • 主动康复：鼓励患者进行自主翻身、桥式运动、坐位平衡训练，逐步过渡到站立训练；指导家属参与康复过程，掌握正确的训练方法。
   • 语言与认知康复：对失语患者进行简单的命名、复述训练；对认知障碍患者进行注意力、记忆力训练（如图片识别、数字记忆）。

四、 健康指导与出院准备：二级预防，降低复发率

1. 用药护理与指导
   • 抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）：告知患者需长期规律服用，不可擅自停药；观察出血倾向（牙龈出血、黑便、皮肤瘀斑），出现异常及时就医。
   • 他汀类药物：指导患者睡前服用，监测肝功能与肌酸激酶；告知肌肉酸痛、乏力等不良反应的处理方法。
   • 降压 / 降糖药物：强调遵医嘱用药，避免自行调整剂量；教会患者及家属使用血压计、血糖仪，定期监测并记录。
2. 生活方式干预
   • 饮食：低盐低脂低糖饮食，多吃蔬菜水果、全谷物，戒烟限酒；吞咽障碍患者指导家属掌握鼻饲或糊状饮食的制作与喂食方法。
   • 运动：根据神经功能恢复情况制定运动计划，如快走、太极拳等，避免剧烈运动；运动时有人陪同，防止跌倒。
   • 情绪管理：鼓励患者保持乐观心态，避免焦虑抑郁；指导家属多给予心理支持。
3. 出院随访指导
   • 告知患者出院后1 周、1 个月、3 个月需门诊复查，复查项目包括头颅 CT/MRI、血常规、凝血功能、血脂血糖等。
   • 教会患者及家属识别卒中复发征兆（FAST 症状），强调 “立即就医” 的重要性；发放卒中急救卡，注明患者信息、病史、用药史。

五、 护理质量控制要点

1. 时间节点管理：定期统计门到针、门到穿刺时间，优化流程，缩短延误。
2. 并发症监测：建立并发症登记本，记录 DVT、肺炎、出血转化的发生率，持续改进护理措施。
3. 患者依从性：通过健康教育、随访管理，提升患者用药与康复训练的依从性。