2018 JBDS-IP指南：糖尿病卒中患者住院肠内营养期间的血糖管理

核心目标与适用人群（卒中适配版）

• 目标：避免严重高血糖（BG>12 mmol/L）与低血糖（BG<4.0 mmol/L），兼顾脑灌注与营养达标；一般住院卒中患者 BG 目标 6.0–12.0 mmol/L；ICU / 危重症可按单位规程微调，通常不低于 7.8 mmol/L，避免强化降糖增加低血糖与脑缺血风险。
• 适用人群：卒中后吞咽障碍 / 经口摄入不足、需鼻胃 / 鼻肠管 / 胃造瘘管饲的糖尿病或应激性高血糖患者；尤其关注高龄、衰弱、合并房颤 / 肾功能不全 / 感染的人群。

营养配方与输注方式（减少血糖波动）

1. 配方选择：优先选用低糖负荷、缓释碳水、高优质蛋白的糖尿病专用肠内营养制剂；避免高糖 / 高麦芽糊精的标准配方；合并肾功能不全者选用肾衰适配配方，心衰者限制容量与钠。
2. 输注原则：持续泵入（24 小时匀速）优于间歇推注，降低餐后峰值；起始速度 20–30 mL/h，逐步滴定至目标量；床头抬高≥30° 防误吸，同时减少因体位变化导致的血糖波动。
3. 碳水计数：记录每日肠内营养的碳水总量，作为胰岛素剂量调整的依据。

血糖监测与胰岛素方案（分场景推荐）

1. 监测频率
   • 启动肠内营养 / 调整胰岛素后：每 2 小时 1 次，连续 3–4 次达标后改为每 4 小时 1 次；夜间也需监测，避免低血糖。
   • 稳定期：每 4–6 小时 1 次，每日至少覆盖空腹、喂养中、睡前；必要时用动态血糖监测（CGM）识别隐匿高 / 低血糖。
   • 低血糖高危人群：增加监测频次，床边备葡萄糖凝胶 / 静脉用葡萄糖。
2. 胰岛素方案（按病情分层）

   场景	推荐方案	要点
   病情稳定、持续泵入 EN	基础胰岛素 + 餐前 / 覆盖胰岛素（快速 / 超短效）	基础量占 TDD 的 30%–50%；覆盖 EN 碳水按每 10–15 g 碳水对应 1 U 快速胰岛素，分 2–3 次或持续皮下输注（CSII）；初始 TDD 可按 0.3–0.5 U/kg 估算，逐步滴定
   危重 / 不稳定、BG>15 mmol/L、合并感染 / 手术	可变速率静脉胰岛素输注（VRIII）	每小时监测 BG，按斜率调整速率；BG 达标后过渡至皮下方案；卒中急性期 / 脑水肿期慎用强化降糖
   衰弱 / 高龄、低血糖风险高	长效基础胰岛素（甘精 / 地特）+ 小剂量快速胰岛素校正	基础胰岛素起始 5–10 U qd，避免 NPH 的峰值效应；校正胰岛素仅用于 BG>10 mmol/L 时，单次剂量不超过 4 U

3. 校正与调整：BG>12 mmol/L 时启动校正胰岛素；BG<4.0 mmol/L 立即停用胰岛素，给予 15 g 碳水（如葡萄糖凝胶、50% 葡萄糖 10–20 mL 静脉推注），15 分钟后复测，直至 BG≥4.5 mmol/L。

特殊情况处理（卒中常见并发症）

1. 吞咽障碍 / 误吸风险：采用鼻肠管 / 空肠造瘘管饲，持续泵入，减少胃潴留与血糖波动；同时加强口腔护理与误吸预防。
2. 感染 / 发热：应激性高血糖加剧，临时增加胰岛素剂量或启用 VRIII；控制感染后逐步下调。
3. 肾功能不全：胰岛素清除减慢，减少 20%–30% 剂量，优先选用不经肾脏排泄的胰岛素（如地特 / 甘精）；监测血钾与酸碱平衡。
4. 房颤 / 抗凝：避免低血糖诱发心律失常；胰岛素调整需缓慢，床边备急救糖；同时监测出血风险。

2018 年前后的衔接与更新提示

• 2018 年 JBDS-IP 发布的是其他主题指南（如类固醇相关高血糖、住院自我管理等），未涉及肠内营养专项；此前的共识（2012 年前后）已提出持续泵入、碳水计数、基础 + 覆盖胰岛素的框架，与 2024 JBDS-05 的核心一致。
• 2024 JBDS-05 专项指南进一步细化了配方选择、CGM 的应用、衰弱人群的剂量调整，可作为当前临床实践的主要依据；卒中患者需叠加神经科的脑灌注保护与吞咽管理要点。

可落地工具包（一页式）

1. 筛查与评估表：记录卒中类型、吞咽分级、EN 途径、碳水总量、基础疾病、初始 BG 与胰岛素史。
2. 胰岛素滴定表：按体重估算 TDD，基础 / 覆盖比例，校正胰岛素剂量表。
3. 监测与不良事件记录：BG 值、低血糖次数、误吸 / 腹泻等并发症，便于复盘调整。