2018 加拿大卒中最佳实践建议：院前，急诊室以及紧急住院的卒中

核心框架与适用范围

• 目标人群：所有急性卒中（缺血性、出血性、TIA）患者，覆盖成人与儿童，强调不分年龄与严重程度的标准化处置。
• 组织保障：建立区域卒中系统，区分综合卒中中心（具备血管内治疗能力）与初级卒中中心，实施分级转运与救治；多学科团队（神经科、急诊、影像、介入、康复、药剂、护理）全程参与。
• 绩效指标：设定关键时间节点与质量目标，用于持续改进。

院前急救（EMS 主导，快速识别与转运）

1. 早期识别与呼救：采用 FAST（面部、手臂、言语、时间）快速筛查，疑似卒中立即启动 9-1-1 优先调度，告知患者及家属 “立即就医”。
2. 现场评估与初步处理：
   • 生命体征监护、气道保护、吸氧（仅 SpO₂<94%）；控制血压（避免过度降压，除非危及生命）；血糖监测与纠正（避免高 / 低血糖）。
   • 记录症状发作时间（最后正常时间），采集病史与用药史，排除禁忌。
3. 优先转运与预通知：
   • 直接转运至最近的卒中中心；符合血管内治疗指征者，转运至具备取栓能力的综合卒中中心，必要时绕行初级卒中中心。
   • 提前通知接收医院，启动卒中团队（神经科、影像、急诊），缩短院内延误。
4. 禁忌与注意：避免给予阿司匹林等抗栓药物（除非 EMS 协议明确），避免延误转运的非必要检查。

急诊室管理（超急性期，分秒必争）

1. 快速分诊与评估（目标：到院 10 分钟内完成初始神经功能评估）
   • 立即测量生命体征、NIHSS 评分；完善血常规、凝血功能、血糖、电解质、心肌酶等实验室检查（30 分钟内出结果）。
   • 影像学优先：非增强 CT（平扫）快速鉴别缺血 / 出血；怀疑大血管闭塞（LVO）时加做 CTA 头颈部血管成像，必要时 CT 灌注（CTP）评估缺血半暗带，指导血管内治疗决策。
2. 超急性期治疗（按卒中类型分层）
   • 缺血性卒中（非心源性）：
     • 静脉溶栓（阿替普酶）：症状发作≤4.5 小时，无禁忌证者尽快启动；目标门到针（DTN）中位 30 分钟，90 百分位≤60 分钟。
     • 血管内治疗（机械取栓）：前循环 LVO（如 MCA、ICA 末端）症状发作≤6 小时（部分患者可延长至 24 小时，基于影像筛选）；目标 CT 到股动脉穿刺≤90 分钟，CT 到再灌注≤120 分钟。
     • 抗血小板：溶栓后 24 小时启动；不适合溶栓者，尽早给予阿司匹林（162-325mg 负荷，后 75mg/d）或氯吡格雷（300mg 负荷，后 75mg/d）；高危 TIA / 轻型卒中 24 小时内启动双抗（阿司匹林 + 氯吡格雷），疗程 10-21 天，再改单药。
   • 出血性卒中（ICH/SAH）：
     • 控制血压（避免骤降），监测颅内压，防治脑水肿；SAH 需排查动脉瘤，尽早干预（手术夹闭或血管内栓塞）。
     • 停用抗栓 / 抗凝药物，必要时逆转（如维生素 K、凝血酶原复合物、idarucizumab 等）。
3. 急诊处置时限目标（关键绩效指标）
   • 到院至 CT 检查：≤25 分钟；CT 报告至治疗决策：≤10 分钟；DTN：中位 30 分钟；CT 到股动脉穿刺：≤90 分钟。

紧急住院管理（卒中单元为核心，综合防治）

1. 卒中单元收治：所有急性卒中患者均应收入卒中单元，由多学科团队提供专业化、标准化护理；降低死亡与残疾风险约 30%。
2. 早期稳定与并发症预防
   • 气道 / 呼吸 / 循环管理：保持气道通畅，必要时气管插管；维持氧合与血流动力学稳定；控制发热（目标体温 < 37.5℃）。
   • 血压管理：缺血性卒中急性期避免过度降压；ICH 急性期逐步降压至目标值（个体化）。
   • 血糖管理：维持 4.4-10.0mmol/L，避免低血糖。
   • 并发症防治：预防深静脉血栓（DVT）/ 肺栓塞（PE）（气压治疗、低分子肝素）、吸入性肺炎（吞咽筛查、体位管理）、压疮（定时翻身、减压床垫）、癫痫（按需预防性用药）。
3. 早期康复与二级预防启动
   • 康复：入院 24-48 小时内开始早期活动与康复评估（物理治疗、作业治疗、言语治疗），制定个体化康复计划。
   • 二级预防：住院期间完成病因筛查（血管成像、心电图 / 动态心电图、睡眠监测等），针对高血压、高血脂、糖尿病、房颤等危险因素制定长期管理方案，出院时带药并预约随访。
4. 出院计划与过渡：提前制定出院计划，衔接社区康复、家庭护理与门诊随访；确保患者及家属掌握用药、康复训练、症状复发识别等知识。

特殊人群与注意事项

• 儿童卒中：采用适合儿童的评估工具与剂量，多学科团队（儿科神经科、儿科急诊、影像科）协作，重视病因筛查（如血管炎、先天性心脏病）。
• 妊娠期 / 围产期卒中：个体化权衡抗凝 / 抗栓利弊，优先选择对胎儿影响小的药物；SAH 需紧急排查动脉瘤并干预。
• 高龄 / 衰弱患者：综合评估获益 - 风险比，避免过度医疗；加强营养支持与并发症预防。

绩效监测与质量改进

与国际指南的衔接及加拿大特色

• 与 AHA/ASA 2018 急性缺血性卒中早期管理指南一致：强调 4.5 小时静脉溶栓窗口、6 小时（部分 24 小时）血管内治疗窗口，以及严格的影像筛选与时间节点管理。
• 加拿大特色：
  • 强调整个卒中系统的区域化与分级救治，确保偏远地区患者也能获得高质量救治。
  • 重视双语（英语 / 法语）患者教育与随访，提升依从性。
  • 纳入儿童与妊娠期卒中的专项建议，覆盖更广泛人群。
  • 配套完善的绩效监测工具与实施资源，便于医疗机构落地与持续改进。

局限性与临床应用建议

• 本建议基于 2018 年证据，后续有新研究（如更长时间窗取栓、新型溶栓药物），临床需结合最新证据与患者个体情况调整。
• 实施时需结合本地卒中中心布局、设备与人员资质，制定适合本机构的标准化流程与应急预案。
• 建议定期组织多学科团队培训，演练卒中急救流程，确保各环节衔接顺畅。

可落地工具包（可定制）

• 院前 FAST 筛查与转运记录表。
• 急诊卒中评估与超急性期治疗流程卡（含 DTN/CT 到穿刺时间追踪）。
• 卒中单元住院护理与并发症预防清单。
• 出院计划与二级预防随访模板。
• 绩效指标监测表（月度 / 季度汇总）。