同型半胱氨酸与痴呆：国际共识声明

核心共识要点（临床实操版）

1. 因果判定与风险量化：基于强度、一致性、时序性、生物梯度等 Bradford Hill 标准，确认 tHcy 升高与痴呆存在因果关联；老年人中度升高（常处于传统 “正常” 区间）的痴呆相对风险（RR）为 1.15～2.5，人群归因风险（PAR）4.3%～31%；将 tHcy＞11 μmol/L 作为老年人群中常见的中度升高阈值，与认知衰退和痴呆风险增加相关。
2. 病理机制与 B 族维生素的核心作用：tHcy 代谢依赖叶酸、B12、B6；升高可通过血管损伤、氧化应激、兴奋性毒性、影响 DNA 甲基化等途径损伤脑结构与功能；补充上述 B 族维生素可有效降低 tHcy，进而减缓全脑及区域性脑萎缩，延缓认知下降。
3. 干预证据与适用人群：针对存在认知障碍的老年人，B 族维生素降 tHcy 治疗可显著减缓脑萎缩与认知衰退；尤其适用于 tHcy 升高、叶酸 / B12 缺乏或不足的老年人群，以及 MCI、AD 高危人群；干预安全、廉价、易实施，适合规模化推广。
4. 研究缺口与展望：需进一步开展大型 RCT 验证 B 族维生素能否阻止 MCI 向痴呆转化，以及优化剂量、疗程与人群分层；同时应整合血压、血脂、ApoE ε4、教育水平等其他危险因素，实施多靶点综合防控。

临床落地建议（分步骤执行）

1. 筛查与基线评估
   • 人群：≥65 岁、有认知主诉或 MCI、AD 家族史、卒中史、叶酸 / B12 摄入不足或吸收障碍者，常规检测血浆 tHcy、血清叶酸、维生素 B12、肌酐、甲功、血常规（排除贫血 / 肾功不全等混杂因素）。
   • 阈值：tHcy＞11 μmol/L 提示中度升高，需干预；同时评估认知量表（MMSE、MoCA、ADAS-Cog）与头颅 MRI（脑萎缩、血管病变）。
2. 干预方案（个体化）
   • 基础方案：叶酸（0.8 mg/d）+ 维生素 B12（甲钴胺，1 mg/d）± 维生素 B6（10～25 mg/d）；优先食物补充（深绿叶菜、动物肝脏、蛋类、瘦肉），不足时加用补充剂。
   • 特殊人群：肾功不全者调整剂量，避免过量；合并癫痫 / 使用抗癫痫药、异烟肼等影响 B 族维生素代谢的药物时，加强监测与补充。
3. 监测与随访
   • 短期：3～6 个月复查 tHcy、叶酸、B12，目标 tHcy 降至＜11 μmol/L 或降幅≥20%；同时监测不良反应（如 B12 过量罕见，叶酸过量需警惕掩盖 B12 缺乏）。
   • 长期：每 6～12 个月评估认知功能与脑结构变化；持续优化方案，必要时联合控制血压、血脂、血糖，戒烟限酒，增加体力活动与认知训练。
4. 鉴别与转诊
   • 排除可逆性认知障碍（甲减、正常颅压脑积水、感染、药物副作用等）；tHcy 显著升高（如＞20 μmol/L）或补充后无下降，需排查遗传代谢病、严重肾衰、恶性贫血等并转诊专科。

与国内临床实践的衔接

• 我国部分地区叶酸缺乏率较高，尤其老年人群；结合本共识，可将 tHcy 筛查纳入老年认知障碍的常规评估，早期识别并干预。
• 与《中国阿尔茨海默病防治指南》《中国认知障碍诊疗指南》等衔接，将 B 族维生素补充作为可干预危险因素管理的重要组成部分，写入临床路径。
• 注意：本共识不推荐对所有老年人进行全民筛查与补充，而是针对高风险人群实施靶向干预，避免过度医疗。

小结与延伸