2019 SIGN国家临床指南：降低谵妄的风险和管理（157）

核心定位与适用人群 🧠

• 定义：急性起病、波动性的意识与认知障碍，常由多因素叠加所致；本质是综合征，需先排查可逆病因。
• 人群：成人，尤其高龄、痴呆 / 认知障碍、衰弱、术后（髋部骨折等）、ICU、酒精滥用、多重用药等高危群体。
• 目标：提高识别率、降低发生率、减少并发症、改善预后与照护体验。

关键流程与核心推荐（证据分级与强推荐） ✅

1. 快速识别与诊断（4AT 为一线工具）

• 急诊 / 急性病房常规用 4AT 筛查可疑谵妄；简洁、易操作，覆盖警觉性、注意力、定向力、急性变化 / 波动，适合床旁快速评估。
• 明确诊断后，在交接记录、转诊 / 出院小结中清晰标注，避免漏传与延误。
• 鉴别诊断：与痴呆、抑郁、精神病性发作、卒中、代谢脑病等区分；重点排查急性危及生命病因（低氧、低血压、低血糖、中毒 / 戒断）。

2. 风险降低与非药物干预（核心抓手）

• 高危人群全覆盖非药物 bundle，多组分联合实施，证据最强：
  • 定向与感官支持：时钟 / 日历、眼镜 / 助听器、家属陪护与熟悉物品。
  • 睡眠卫生：减少夜间打扰、规律作息、环境降噪。
  • 早期活动与康复：尽早下床、避免制动。
  • 疼痛控制：规范评估与镇痛，避免疼痛诱发 / 加重谵妄。
  • 水电解质与营养：维持容量与电解质平衡，早期肠内营养。
  • 药物审查：停用 / 减量抗胆碱能药、苯二氮䓬类、多重镇静药等诱因药物，由资深医师评估调整。
• 术后 / ICU 专项：术前风险分层，术后预防并发症；ICU 优化镇静镇痛策略，减少苯二氮䓬类暴露，优先选择右美托咪啶等低谵妄风险药物，每日唤醒与评估拔管时机。

3. 病因排查与医疗优化（根本治疗）

• 紧急评估：生命体征、血氧、血糖、电解质、肝肾功能、感染标志物、心电图；必要时毒物筛查、血气、影像学（CT/MRI）、脑电图。
• 多病因处理：感染抗感染、脱水补液、代谢紊乱纠正、药物中毒 / 戒断对症处理、卒中 / 癫痫等专科干预。
• 全程监测：意识、认知、生命体征、并发症（跌倒、压疮、误吸），记录波动与恢复情况。

4. 药物干预（仅限特定指征，最小剂量 / 最短疗程）

• 原则：不推荐常规用药预防或控制轻度激越；仅用于严重自伤 / 伤人风险、难治性痛苦，且非药物措施无效时，需权衡获益与风险。
• 常用药物（成人，需按年龄 / 体重 / 基础病调整，仅供参考）：

  类别	代表药物	适用场景	注意事项
  非典型抗精神病药	奥氮平、喹硫平	激越、精神病性症状	监测 QT 间期、血压、锥体外系反应；避免用于 QT 延长、严重心血管病
  典型抗精神病药	氟哌啶醇	严重攻击行为、快速镇静	严格监测锥体外系反应、QT 间期；短期应急使用
  苯二氮䓬类	劳拉西泮	酒精 / 苯二氮䓬戒断、惊厥相关谵妄	监测呼吸与镇静深度；老年 / 衰弱者易过度镇静，慎用

• 禁忌与慎用：避免多药联用；痴呆患者慎用抗精神病药，需伦理与知情同意；苯二氮䓬类不用于非戒断性谵妄的常规镇静。

5. 约束与隔离（最后手段）

• 指征：仅存在即刻严重自伤 / 伤人风险，且药物尚未起效或无效时使用；必须书面记录指征、时间、评估与解除条件。
• 操作：最少人员、最短时间、最小限制；定时检查循环 / 皮肤 / 呼吸；持续降级干预，风险降低立即解除。
• 伦理与法律：告知家属 / 监护人，紧急情况后补知情同意；避免作为惩罚或替代护理。

6. 随访与康复（闭环管理）

• 出院计划：明确随访时间、地点、评估内容；告知家属谵妄的恢复轨迹与照护要点。
• 长期随访：评估认知、功能、情绪、生活质量；必要时转诊至老年科、神经科或精神科；针对痴呆叠加谵妄者制定长期照护方案。

特殊场景专项建议 🛏️

• 术后（髋部骨折等）：术前风险筛查，术后早期活动、镇痛、纠正贫血 / 低蛋白，减少制动与多重用药。
• ICU：实施 ABCDEF 集束化策略（镇痛、镇静、每日唤醒、呼吸同步、早期活动、家庭参与）；减少苯二氮䓬类，优先右美托咪啶；每日评估谵妄与拔管时机。
• 老年衰弱 / 痴呆患者：非药物干预优先；药物剂量减半起始，缓慢滴定；加强家属参与与照护培训。
• 酒精戒断性谵妄：苯二氮䓬类替代递减，监测癫痫与呼吸抑制；补充维生素 B1 与叶酸。

质量监控与团队建设 📊

• 核心指标：谵妄筛查率、识别率、非药物 bundle 实施率、约束使用率 / 时长、不良事件（伤害、过度镇静、呼吸抑制）、30 天再入院率、家属满意度。
• 团队培训：定期开展 4AT 使用、非药物干预、药物滴定、约束操作、创伤知情护理培训；建立多学科响应小组（急诊、老年科、神经科、精神科、护理、社工）。
• 流程标准化：制定谵妄处置流程图、筛查清单、药物剂量表、约束记录模板，嵌入电子病历，提升一致性与安全性。

与其他指南的差异与互补 🆚

• 与 NICE（英国）：均强调非药物优先与 4AT 筛查；SIGN 157 更细化 ICU / 术后场景的专项建议，操作性更强。
• 与美国 ICU 指南（ABCDEF）：理念一致，SIGN 157 将其整合入整体管理，同时覆盖非 ICU 住院患者。
• 与中国指南：核心原则相通，需结合国内用药目录、医疗资源与文化背景调整（如家属参与模式、药物种类选择）。

临床应用建议

1. 落地流程：常规 4AT 筛查→紧急病因排查→启动非药物 bundle→必要时小剂量短期药物→约束（仅应急）→制定随访计划。
2. 本土化适配：结合国内药物目录与科室资源，调整药物种类与剂量；加强与老年科、神经科、精神科的联动转诊。
3. 风险防控：重点监测呼吸、血压、QT 间期、锥体外系反应；对老年、衰弱、有基础病者，采用更保守的干预策略。

小结