2019 ICSI卫生保健指南：缺血性卒中的诊断和初级治疗（第12版）

作者：中华医学网发布时间：2025-12-18 08:58浏览：次

2019 年 ICSI《缺血性卒中的诊断和初级治疗》第 12 版（Institute for Clinical Systems Improvement, 2019-06 发布）是面向急诊与卒中单元的实用指南，以快速分诊、影像排查出血、尽早再通与标准化支持治疗为核心，适合基层与区域卒中中心落地执行。📄

核心诊断路径（急诊优先）

急性期再通治疗（核心推荐）

治疗方式	时间窗	适用人群 / 关键条件	要点
rtPA 静脉溶栓	≤4.5 h	成人、NIHSS≥4、无禁忌、NCCT 无出血	剂量 0.9 mg/kg（最大 90 mg），先推 10%，余 60 min 输注；监测出血与血压
机械取栓（MT）	前循环≤6 h；部分≤16 h（DAWN/DEFUSE-3）；少数≤24 h	LVO（ICA/M1/M2 等）、卒中前 mRS 0–1、NIHSS≥6、ASPECTS≥6	桥接溶栓或直接取栓；术后监测再灌注与出血转化
不推荐	—	超窗、出血风险高、影像学禁忌	避免盲目溶栓 / 取栓

支持治疗与血压 / 血糖管理

抗栓与降脂（二级预防启动）

围手术期与并发症管理

二级预防与康复

指南获取与落地建议

常见误区与纠正

1. 快速分诊与评估：启用卒中量表（NIHSS），记录症状起始时间、基线 mRS、房颤 / 房颤史、血管危险因素；排除卒中模拟病。
2. 影像排查（黄金标准）：首选急诊平扫 CT（NCCT）排除脑出血；必要时加做 CTA/CTP 或 MRI（DWI/PWI/MRA）评估血管闭塞与缺血半暗带，指导再通决策。
3. 基础实验室与心电：血常规、凝血（INR/PTT）、血糖、电解质、肾功能、心肌标志物；床边 ECG，必要时心电监测。
4. 病因分型：TOAST 分型，指导二级预防。
- 血压：未溶栓 / 未取栓者，收缩压≥220 / 舒张压≥120 mmHg 时谨慎降压；溶栓 / 取栓后 24 h 内目标 < 180/110 mmHg，避免过度降压。
- 血糖：140–180 mg/dL（7.8–10.0 mmol/L），避免低血糖；>180 mg/dL 时胰岛素干预。
- 气道与氧合：SaO₂<94% 时吸氧；必要时气管插管 / 机械通气。
- 体温：发热者降温至正常，避免高热加重损伤。
- 营养与补液：早期肠内营养；维持水电解质平衡，避免低渗 / 高渗。
- 抗血小板：不符合溶栓 / 取栓者，尽早阿司匹林 162–325 mg 负荷，后改为长期维持；溶栓后 24 h 评估无出血再启动；高危 / 复发风险高者可双联抗血小板（阿司匹林 + 氯吡格雷），通常维持 21 d。
- 抗凝：心源性栓塞（如房颤）者，卒中稳定后尽早启动口服抗凝（NOAC 或华法林）；急性期不常规抗凝。
- 他汀：尽早启动高强度他汀（如阿托伐他汀 40–80 mg/d），目标 LDL-C<70 mg/dL（1.8 mmol/L）或降幅≥50%；监测肝酶与肌酶。
- 围手术期：术前优化血压与血糖；术中监测神经功能与血管造影；术后 24 h 复查影像，评估再灌注与出血。
- 并发症：出血转化（停用抗栓，必要时止血 / 手术）；恶性脑水肿（脱水、去骨瓣减压）；感染（肺炎 / 尿路感染，抗感染）；深静脉血栓（气压治疗，必要时抗凝）。
- 风险因素控制：戒烟、限酒、控制血压 < 130/80 mmHg、血糖达标、减重、运动。
- 血管干预：症状性颈动脉狭窄≥70%，评估 CEA/CAS 时机；颅内动脉粥样硬化狭窄（ICAS）个体化管理。
- 康复：早期康复评估与介入，包括运动、言语、吞咽、认知康复，改善功能预后。
1. 获取：ICSI 官网（https://www.icsi.org）搜索 “Diagnosis and Initial Management of Ischemic Stroke, 12th Edition, 2019”；国内医脉通等平台也有收录。
2. 落地：制作急诊卒中流程卡（分诊 - 影像 - 溶栓 / 取栓 - 支持治疗）；科室培训，统一评估与决策路径；定期质控（DNT/DPT 时间、再通率、并发症率）。
3. 与其他指南衔接：与 2019 AHA/ASA 急性缺血性卒中指南、2019 NICE 卒中指南协同使用，结合本地资源优化。
- 误区 1：超窗仍溶栓 / 取栓。纠正：严格把握时间窗与影像学标准，超窗获益有限、风险增高。
- 误区 2：溶栓后立即双联抗血小板。纠正：24 h 评估无出血再启动，避免出血风险叠加。