前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin 9型抑制剂在缺血性卒中二级预防中

作者：中华医学网发布时间：2025-12-18 08:53浏览：次

中国卒中学会 2019 年 6 月发布的《前蛋白转化酶枯草溶菌素 Kexin 9 型抑制剂在缺血性卒中二级预防中的临床应用专家共识》，为非心源性缺血性卒中 / TIA 的强化降脂与复发防控提供了分级推荐与实操路径，核心目标是将 LDL-C 稳定控制在 < 1.8 mmol/L，同时兼顾安全性与个体化决策。📄

核心机制与证据概要

作用机制：PCSK9 单抗（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）通过上调肝脏 LDL 受体，强效清除 LDL-C，降幅可达 50% 以上，长期使用疗效稳定。
关键证据：FOURIER、ODYSSEY OUTCOMES 等研究证实，在最优他汀基础上联合 PCSK9 抑制剂可降低包括缺血性卒中在内的主要心血管不良事件，安全性与耐受性良好，注射部位反应、肝酶 / 肌酶异常、认知与出血性卒中风险与安慰剂相当；长期随访（如 OSLER-1）显示疗效与安全性可持续。

核心推荐意见（分级与证据）

人群 / 场景	治疗前提	推荐级别	证据级别	要点
非心源性缺血性卒中	最优他汀 ± 依折麦布，LDL-C≥1.8 mmol/L	Ⅱa	B	充分沟通净效益、安全性与费用后，可联合 PCSK9 抑制剂
极高危亚型（心梗 / 症状性 PAD / 颅内大动脉狭窄 70%~99%/ 多危险因素 *）	需长期严格控 LDL-C<1.8 mmol/L；最优他汀 ± 依折麦布仍≥1.8 mmol/L	Ⅱb	B	可积极启用，以降低复发与心脑血管事件风险
缺血性卒中合并 FH（尤其纯合子）	最优他汀 + 依折麦布仍≥1.8 mmol/L	Ⅱb	B	启动 FH 筛查与遗传咨询，必要时联用 PCSK9 抑制剂

* 多危险因素包括：年龄 > 65 岁、CABG / 非心梗 PCI 史、糖尿病、高血压、CKD、吸烟、卒中发生在半年内。

临床实操流程（五步闭环）

病因分型与基线评估：先明确非心源性缺血性卒中 / TIA；排除继发高脂血症；评估合并症（心梗、PAD、颅内动脉狭窄、FH、CKD、糖尿病等）；检测基线 LDL-C、非 HDL-C、apoB、肝酶、肌酶、肾功能、糖化血红蛋白等。
阶梯式降脂达标：首选最优剂量他汀（高强度或最大耐受剂量）；若 LDL-C 仍≥1.8 mmol/L，加用依折麦布；仍不达标再考虑联合 PCSK9 抑制剂。
筛选与启动指征：按上表推荐人群筛选；启动前充分告知获益、风险（注射部位反应、肝酶 / 肌酶异常等）、给药方式与费用，签署知情同意。
给药与监测：常用依洛尤单抗（140 mg q2w 或 420 mg qm）、阿利西尤单抗（75~150 mg q2w），皮下注射；用药后 3 个月复查 LDL-C、肝酶、肌酶、肾功能，之后每 6~12 个月复查；记录注射部位反应、肌肉症状、认知与出血事件。
长期管理与调整：达标后持续治疗，避免擅自停药；若 LDL-C 过低（如 < 0.7 mmol/L）且无不良反应，可维持原方案并密切监测；出现严重不良反应或不耐受，及时停药并换用其他方案。

FH 筛查与识别要点

筛查指征（满足任意 1 项）：早发 ASCVD（男 < 55 岁 / 女 < 65 岁）；成人 LDL-C≥3.8 mmol/L、儿童≥2.9 mmol/L（除外继发因素）；皮肤 / 腱黄素瘤或 < 45 岁脂性角膜弓；一级亲属有上述情况。
处理：遗传咨询与基因检测；联合他汀 + 依折麦布仍不达标时启用 PCSK9 抑制剂；多学科随访。

安全性与注意事项

总体安全：注射部位反应多为轻中度，可自行缓解；肝酶、肌酶、认知异常、出血性卒中发生率与安慰剂相当；长期使用（如 5 年）耐受性良好。
禁忌与慎用：过敏者禁用；活动性肝病、严重肾功能不全、妊娠 / 哺乳期慎用；避免与其他强效降脂药联用（如贝特类），以防肌病风险。
特殊人群：老年人、CKD 患者可按常规剂量使用，监测肾功能与电解质；糖尿病患者监测血糖与糖化血红蛋白；卒中急性期不建议启动，待病情稳定后评估。

与 2022 版中国二级预防指南的衔接

2022 版指南进一步明确：他汀不耐受 / 禁忌者，可考虑 PCSK9 抑制剂或依折麦布（Ⅱ 级推荐，B 级证据）；合并颅内动脉狭窄≥70% 或颈动脉狭窄≥50%、接受血管内治疗 / CEA/CAS 者，建议 LDL-C<1.4 mmol/L、非 HDL-C<2.2 mmol/L（Ⅱa 类推荐，C 级证据），可将 PCSK9 抑制剂作为强化达标手段。