2019 VA/DoD临床实践指南：卒中康复管理

作者：中华医学网发布时间：2025-12-18 08:44浏览：次

2019 年 VA/DoD 成人卒中康复管理临床实践指南（2019-07 发布）以功能改善与社区回归为核心，强调多学科团队、标准化评估、早期启动与循序渐进的强度，同时将二级预防与患者 / 照护者参与贯穿全程，适用于急性期后至慢性期的成人卒中康复。📄

核心原则与目标

目标：减少残疾、预防复发与并发症、提升日常生活能力（ADL）、促进社区回归。
核心原则：多学科协作、标准化评估、早期介入、个体化方案、患者 / 照护者共同决策与参与、全程二级预防。

关键推荐（按领域与证据等级）

领域	关键推荐	证据等级
组织与团队	多学科卒中康复单元 / 团队管理；中重度患者转诊至具备该能力的机构	A
评估与筛查	用标准化工具（如 NIHSS、Barthel 指数）进行基线与定期评估；床旁吞咽筛查（经口进食前）	A/B
时机与强度	病情稳定后尽早启动；渐进式活动与训练，强度个体化递增；多 meta 分析支持更高强度更优转归	A/B
运动与步态	减重平板步行训练可作为轻中度步态障碍的辅助；渐进式平衡与肌力训练；功能性电刺激（FES）用于踝 / 膝 / 腕障碍、肩半脱位、步态训练	B
上肢功能	选择性使用强制性运动疗法（CIMT）（腕伸≥20°、指伸≥10°，无严重感觉 / 认知障碍）	C
痉挛管理	阶梯式干预：体位 / 牵伸→口服巴氯芬 / 替扎尼定 / 丹曲林（替扎尼定用于慢性期）→肉毒毒素 / 酚 / 酒精神经溶解→鞘内巴氯芬；神经外科手术仅选择性考虑（证据不足、风险高）	B/C/I
吞咽与营养	经口进食前床旁筛查；异常者进一步评估与干预；无法经口满足需求时考虑 PEG（优于鼻胃管）	B
沟通与认知	言语治疗师评估与干预失语 / 构音障碍；认知训练与补偿策略（记忆、执行功能）	A/B
心理与情绪	筛查与治疗抑郁 / 情绪不稳；避免不必要的镇静剂	A
二级预防	终身管理风险因素（高血压、房颤、血脂、戒烟等）；抗栓、他汀等规范用药	A
并发症预防	预防深静脉血栓、压疮、肩痛 / 半脱位、尿便障碍；早期活动与良肢位摆放	A/B
患者 / 照护者参与	共同制定目标、参与训练与决策；提供书面与互动式教育；评估居家环境与辅助器具需求	B/C

实施路径（简明流程）

急性期稳定后立即启动多学科评估与床旁筛查（吞咽、深静脉血栓等），制定个体化目标与计划。
早期活动与循序渐进的训练：床旁良肢位→坐位→转移→站立→步态 / 平衡 / 肌力训练；同时开展言语、认知、ADL 训练。
定期复评与方案调整：每周团队复盘，根据功能进步与并发症调整强度、内容与场所（住院→门诊→居家）。
全程二级预防：血压、血脂、血糖、房颤、戒烟等风险因素闭环管理，规范用药与随访。
出院与社区衔接：居家环境改造、辅助器具适配、照护者培训、门诊 / 远程随访与居家康复计划。

适用人群与局限性

适用：成人缺血性 / 出血性卒中，急性期后至慢性期，需康复干预者；VA/DoD 体系及其他医疗机构均可参照。
局限性：未规定统一的时长 / 频次阈值（需个体化）；部分干预（如 CIMT、神经外科手术）需严格筛选病例；未覆盖急性期溶栓 / 取栓的围术期康复细节。

与 2024 版的关系

2024 年 VA/DoD 已发布更新版（基于 2022 年更新），证据截止更晚、覆盖更全面；若你所在机构仍沿用 2019 版，建议同时参考 2024 版的新增证据与调整方向，以优化方案。

获取与使用建议

官方原文（2019）：https://www.healthquality.va.gov/guidelines/Rehab/stroke/（VA HQAA 官网）。
摘要与系统综述：Ann Intern Med 2019;171 (12):906–915（运动与情绪障碍）、916–924（指南概要），便于快速掌握核心要点。
落地工具：建议制作 “评估 - 目标 - 干预 - 复评” 一页式表单，整合 NIHSS、Barthel 指数、吞咽筛查、痉挛分级、二级预防清单，用于门诊 / 病区快速流转。