中国脑血管病临床管理指南（节选版）— 缺血性脑血管病临床管理

核心框架与目标

急性期评估与再灌注治疗（静脉溶栓 + 机械取栓）⏱️

1. 急诊评估与影像策略

• 到院即启动卒中绿色通道，并行 NIHSS 评分、影像与实验室检查；NCCT 排除出血，CTA/MRA 评估血管，CTP/MRP 评估核心 / 半暗带（Ⅰ 类，A 级）。
• 到院 25 min 内启动影像，45 min 内完成解读；LVO 患者优先转运至能开展血管内治疗的卒中中心（Ⅰ 类，B 级）。

2. 静脉溶栓（IVT）关键指征与剂量

• 禁忌与监测：溶栓后 24 h 复查影像再启动抗栓；严密监测血压与出血信号；替奈普酶可在适合人群中选择（Ⅱa 类，B 级）。

3. 机械取栓（MT）关键指征与时间窗

• 前循环 LVO（颈内动脉 / 大脑中动脉 M1/M2）：发病 6 h 内，Ⅰ 类，A 级；6~16 h（DEFUSE 3）/6~24 h（DAWN）筛选获益者，Ⅱa 类，A 级。
• 基底动脉闭塞（BAO）：6~12 h（ATTENTION/BAOCHE），Ⅱa 类，A 级；12~24 h（BAOCHE）筛选获益者，Ⅱa 类，B 级（新增）。
• 操作要点：并联流程，尽早穿刺与再通；优先支架取栓，必要时球囊扩张 / 支架植入。

抗栓治疗（急性期双联 / 长期单药）🩸

1. 急性期双联抗血小板（DAPT）

• 发病 30 d 内症状性颅内动脉重度狭窄（70%~99%）的 AIS/TIA：阿司匹林 + 氯吡格雷双联 90 d，后单药维持（Ⅱa 类，B 级）。
• 轻型卒中 / TIA（ABCD₂≥4 分）：可双联 21~90 d，后单药（Ⅱa 类，B 级）；个体化权衡出血风险。

2. 长期二级预防单药选择

• 阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑等均可；氯吡格雷不耐受 / 无效可换用替格瑞洛或西洛他唑（Ⅰ 类，B 级）。
• CYP2C19 基因检测可用于氯吡格雷代谢不良者的个体化选择（Ⅱa 类，B 级）。

3. 抗凝指征（房颤 / 心源性栓塞）

• 房颤 / 心源性栓塞：卒中后 4~14 d 启动口服抗凝（NOAC 优先，Ⅰ 类，A 级）；出血风险高者延迟并加强监测。

病因分层与针对性干预（TOAST 分型指导）

1. 大动脉粥样硬化（LAA）

• 颅内动脉重度狭窄（70%~99%）：强化他汀（LDL-C<1.8 mmol/L）+ 抗栓，必要时血管内治疗（Ⅱa 类，B 级）。
• 颈动脉颅外段狭窄：症状性≥50%、无症状≥70%，最佳内科治疗 + 随访；症状性 50%~69% 且围术期风险 < 6%，可 CEA/CAS（Ⅱa 类，B 级）。

2. 心源性栓塞（CE）

• 房颤：NOAC 或华法林抗凝；左心耳封堵适用于高出血风险 / 无法长期口服抗凝者（Ⅱa 类，B 级）。
• 其他：卵圆孔未闭（PFO）合并反常栓塞，可封堵 + 抗栓（Ⅱa 类，B 级）。

3. 小血管病（SVD）

• 强化血压控制（<130/80 mmHg）、他汀治疗，避免过度降压与低血糖。

急性期支持治疗与并发症管理

• 血压管理：溶栓 / 取栓前 SBP<180/DBP<110 mmHg；术后平稳降压，避免骤降（Ⅰ 类，B 级）。
• 血糖管理：5.0~8.0 mmol/L，避免低血糖（Ⅱa 类，B 级）。
• 感染 / 脑水肿 / 出血转化：早期识别、抗感染、脱水降颅压、止血 / 手术清除血肿（Ⅰ 类，B 级）。
• 早期康复：生命体征稳定后尽早启动，改善功能预后（Ⅰ 类，A 级）。

长期二级预防与随访（闭环管理）

• 危险因素强化控制：血压 < 130/80 mmHg（合并糖尿病 / 肾病）；LDL-C 极高危 < 1.8 mmol/L、高危 < 2.6 mmol/L；HbA1c<7.0%；戒烟限酒、规律运动、控制体重。
• 随访频率：出院后 1、3、6、12 个月复查，评估神经功能、药物依从性与不良反应；每年复查血管影像、心电图 / 动态心电图、血脂 / 血糖 / HbA1c。

关键时间节点与目标值（速查）