中国脑血管病临床管理指南（节选版）——卒中康复管理

康复管理模式与三级康复网络（强推荐）🏥

• 推广三级康复网络，实现系统衔接与终身康复（Ⅰ 类，A 级）；急性期优先收入卒中单元，稳定后由康复团队评估并制定个体化方案（Ⅰ 类，A 级）。
• 一级康复（急性期，发病 1 个月内）：卒中单元 / 神经科病房，以良肢位、关节活动度、体位转移、吞咽管理为主，防治并发症，尽早离床（Ⅰ 类，A 级 / B 级）。
• 二级康复（恢复期，发病 1 个月至半年）：综合医院康复科 / 康复专科医院，全面评估与康复（运动、认知、言语、吞咽、心理、ADL），为回归家庭社会打基础（Ⅰ 类，B 级 / C 级）。
• 三级康复（慢性期 / 后遗症期，发病半年后）：社区 / 家庭康复，重点 ADL、职业康复与防复发，通过医联体实现同质化衔接（Ⅰ 类，A 级 / B 级）。
• 时机与强度：病情稳定后尽早介入，循序渐进；24 h 内不推荐大量活动（Ⅲ 类，B 级）；轻中度 24 h 后可床边 / 早期离床，短时多次，必要时监护（Ⅱa 类，A 级）；初始每日≥45 min，住院可增至每日 3 h（Ⅱa 类，B 级）。

核心功能障碍康复（关键措施）🧠

ADL 与社会参与 / 职业康复（全程管理）

• ADL 评估：巴氏指数 / 改良巴氏指数，贯穿入院、治疗、随访（Ⅰ 类，B 级）。
• 改善 ADL：早期康复、作业治疗、强制性运动、虚拟现实、功能电刺激、rTMS（Ⅰ 类，A 级）。
• 职业康复：多学科评估与干预，工作场所评估与训练，提高重返工作率（Ⅰ 类，B 级）。

并发症防控与康复护理（降低不良事件）🛡️

• 压疮：Braden 量表每日评估；定时翻身、气垫床、营养支持；避免圆形气圈 | Ⅰ 类，B 级；Ⅱa 类，B 级 |
• VTE：血栓泵、早期离床；弹力袜无获益；24~48 h 后可低剂量肝素 / LMWH（Ⅱb 类，C 级） | Ⅰ 类，B 级；Ⅲ 类，B 级 |
• 跌倒：住院跌倒风险评估与个体化预防；社区患者平衡训练（如太极拳）；居家环境改造，年度复评 | Ⅰ 类，B 级；Ⅱa 类，B 级 |
• 骨质疏松：钙 / 维生素 D/K 评估与补充；个体化运动（有氧 + 肌力）；女性骨折史者二磷酸盐类 | Ⅰ 类，B 级；Ⅱa 类，B 级 |
• 中枢性疼痛：阿米替林 / 拉莫三嗪 / 加巴喷丁一线；卡马西平 / 苯妥英钠二线；联合运动与心理支持 | Ⅱa 类，B 级 |

本土化落地与质控建议

1. 建立卒中单元 — 康复科 — 社区 / 家庭的三级康复转诊与随访闭环，统一评估量表与康复路径。
2. 急性期 24 h 内完成吞咽筛查、跌倒风险、压疮风险评估，启动良肢位与血栓泵；7 d 内完成营养与肠内营养决策。
3. 储备肉毒毒素、吞咽评估设备（VFSS/FEES）、步态分析系统、功能性电刺激仪，定期培训。
4. 多学科团队（神经科、康复科、营养科、心理科、护理）联合查房与方案调整，定期复盘病例