中国脑血管病临床管理指南(节选版)——脑出血临床管理

快速分诊与急性期评估（强推荐）🚑

• 立即分诊至卒中单元 / 神经重症监护病房（Ⅰ 类，A 级）；GCS≤8 或有脑疝风险者加强监护与颅内压监测。
• 急诊首选头颅 CT 确诊；必要时 CTA/CTV/MRA/MRV 排查血管病变（如动脉瘤、动静脉畸形、静脉窦血栓）；DSA 用于无创检查阴性或需介入治疗的复杂病例（Ⅰ 类，B/C 级）。
• 基线评估：神经功能评分（GCS/NIHSS）、血肿量与中线移位、凝血 / 血小板 / 肝肾功能、血糖、心电图 / 心肌酶谱；高危人群（脑叶出血、年轻、无高血压史）完善血管影像学（Ⅰ 类，B 级）。

急性期血压管理（核心靶点与时机）📊

• 收缩压 150~220 mmHg、无急性降压禁忌：2 h 内启动，1 h 内降至 140 mmHg 并维持 130~150 mmHg，安全且可能改善预后（Ⅱa 类，A 级）。
• 收缩压 > 220 mmHg：持续监测下积极降压（Ⅱa 类，C 级）；大血肿 / 需手术减压者，强化降压的获益与风险需个体化权衡（Ⅱb 类，B 级）。
• 原则：平稳滴定、避免血压波动过大，优选静脉制剂（如尼卡地平、乌拉地尔），密切监测脑灌注与肾功能。

抗凝 / 抗栓相关出血的逆转与止血（Ⅰ 类推荐为主）

颅内压增高与脑水肿管理（分层处置）🧠

• 基础措施：卧床、适度抬高床头、保持气道通畅、控制发热与血糖。
• 药物降颅压：甘露醇静脉滴注（Ⅰ 类，B 级）；必要时联合呋塞米、甘油果糖或白蛋白（Ⅱa 类，B 级）；不推荐皮质类固醇（Ⅲ 类，C 级）。
• 监测与进阶：GCS≤8 分推荐颅内压监测，目标颅内压 < 20 mmHg、脑灌注压 50~70 mmHg（Ⅱa 类，C 级）；脑积水 / 脑疝风险高者，尽早脑室外引流（EVD）（Ⅱa 类，B 级）。

外科与微创治疗（分层指征与术式）⚙️

• 幕下出血（小脑 / 脑干）：脑干受压、梗阻性脑积水或神经功能恶化，立即急诊开颅清除 +/-EVD，降低死亡率（Ⅰ 类，B 级）。
• 幕上出血：昏迷、大血肿、中线移位 / 颅内压增高，去骨瓣减压 +/- 血肿清除可能降低死亡率（Ⅱa 类，C 级）；病情恶化者可手术挽救生命（Ⅱa 类，C 级）。
• 微创治疗（神经内镜 / 立体定向抽吸 ± 溶栓）：有条件卒中中心严格筛选病例，可降低死亡率，功能获益待证实；残余血肿≤15 mL 更优（Ⅱa 类，A 级；Ⅲ 类，B 级）。
• 脑室出血：合并脑积水者尽早 EVD；单纯基底节出血 < 30 mL 可考虑微创抽吸引流（Ⅱa 类，C 级）。

并发症预防与管理（降低不良事件）

• 吞咽困难与肺炎：经口进食前筛查（Ⅰ 类，B 级）；ICH-APS 量表评估肺炎风险（Ⅰ 类，B 级）；预防性使用 PPI（Ⅱa 类，C 级）。
• 静脉血栓栓塞（VTE）：诊断当日启动血栓泵（Ⅰ 类，B 级）；弹力袜无获益（Ⅲ 类，B 级）；24~48 h 后可考虑低剂量肝素 / LMWH（Ⅱb 类，C 级）；近端 DVT/PE 可延迟 1~2 周抗凝或桥接滤器（Ⅱb 类，C 级；Ⅱa 类，C 级）。
• 癫痫：临床发作时给予抗癫痫药物（Ⅰ 类，A 级）；不推荐预防性用药（Ⅲ 类，B 级）；意识改变伴痫样放电需治疗（Ⅰ 类，C 级）。

二级预防与康复（全程管理）

• 血压控制：目标 < 130/80 mmHg，预防复发（Ⅰ 类，B 级；Ⅱa 类，B 级）。
• 抗栓重启：非瓣膜病房颤者权衡后可考虑抗凝（Ⅱb 类，B 级）；需抗凝者多在发病 7~8 周启动，高危人群（机械瓣、左心辅助装置）可早期恢复（Ⅱa 类，C 级）。
• 康复：多学科团队制定方案，急性期 24~48 h 内早期康复训练（Ⅰ 类，A 级；Ⅱa 类，C 级）；认知障碍可考虑胆碱酯酶抑制剂 / 美金刚（Ⅱb 类，C 级）。