2019 年 9 月欧洲初级医疗论坛（EFPC）《初级医疗保健中的姑息治疗》意见书（Prim Health Care Res Dev 2019;20:e133）以 WHO 姑息治疗定义为基础，强调将姑息治疗全面整合入初级医疗，实现早期识别、全程管理与跨学科协作，同时保障患者与照护者的自主权和生活质量，为欧洲各国的政策制定、服务落地与教育培训提供共识性指引。
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定义与目标：以整体照护缓解威胁生命疾病的躯体、心理、社会与精神痛苦，改善患者及家属生活质量；不加速 / 推迟死亡，支持在家 / 社区安详离世，减少不必要住院。
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适用人群：癌症与非癌性终末期疾病（如心衰、慢阻肺、痴呆、肾病）患者；尤其关注衰弱、多病共存、高龄及有居家照护需求者。
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实施主体：全科团队（全科医生、社区护士）为核心，联合社工、理疗师、药师、心理师、专科姑息治疗团队、志愿者与家属，形成跨学科协作网络。
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姑息治疗是基本人权，应纳入现有卫生体系，优先发展社区与居家服务。
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赋予患者与家属决策权，基于知情同意制定个体化照护计划，提升控制感。
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照护者支持是核心环节，需提供喘息服务、心理支持与丧亲辅导。
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非专科姑息治疗由初级医疗团队主导，专科团队提供会诊、转诊与技术支持。
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推行跨学科协作，强化沟通、计划制定与照护协调，减少碎片化。
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明确初级医疗在姑息治疗全程的核心干预清单与质量标准，形成国际共识。
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加强专业间与跨部门沟通，加大信息化投入与教育整合，提升效率与质量。
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早期识别与干预，将姑息治疗融入慢性病管理，而非仅局限于终末期。
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重视教育与培训，覆盖本科生、毕业后与继续教育，提升初级医疗团队的核心能力。
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政策与组织层面 📌
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制定国家 / 区域姑息治疗战略，明确初级医疗的职责与经费保障；建立 “初级医疗主导 — 专科团队支撑” 的分级转诊体系。
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推动电子健康档案与姑息治疗模块对接，实现跨机构信息共享与闭环管理。
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临床实践层面 👩⚕️
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早期筛查：使用症状评估量表（如 ESAS、NRS 疼痛评分）、功能状态量表（如 KPS、Barthel），结合主观认知下降与慢病进展轨迹，识别高危人群。
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核心干预：疼痛与呼吸困难、恶心呕吐、失眠等症状控制；沟通预后、advance care planning（ACP）；照护者培训与喘息服务；丧亲辅导。
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转诊指征：难治性症状、复杂心理 / 精神问题、伦理困境、家属负担过重，及时转诊至专科姑息治疗团队或 hospice。
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教育与培训层面 📚
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课程设置：参照欧洲姑息治疗协会（EAPC）建议，疼痛 / 症状控制（55%）、心理社会 / 精神层面（20%）、沟通技能（10%）为重点；辅以伦理法律、团队协作与自我关怀。
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培训模式：本科生必修课 + 毕业后规范化培训 + 继续教育；开展模拟教学、案例研讨与专科轮转，提升实操能力。
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质量监测与研究层面 📊
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核心指标：居家死亡比例、急诊入院率、症状控制达标率、照护者负担评分、患者 / 家属满意度。
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研究方向：非癌性疾病的姑息治疗效果、跨学科团队协作模式、信息化工具的应用、照护者支持干预的成本效益。
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挑战：欧洲各国发展不均、非癌性疾病患者可及性低、初级医疗团队能力不足、资源碎片化、照护者负担重。
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应对：建立欧洲层面的质量标准与认证体系；加大非癌性疾病姑息治疗的推广与培训；强化信息化整合与跨部门协作；设立专项经费支持照护者服务与社区姑息治疗站点建设。
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原文获取：Cambridge Core（DOI: 10.1136/phcr-2019-00185250）、EFPC 官网；中文摘要可通过梅斯医学等平台查阅。
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本土化适配：结合我国安宁疗护试点政策，将初级医疗（社区卫生服务中心）定位为筛查、随访与基础症状控制的核心；建立与二级以上医院老年科 / 姑息治疗科的转诊绿色通道；开发适合我国社区的筛查量表、照护计划模板与培训课程。