2019 VA/DoD临床实践指南：慢性失眠和阻塞性睡眠呼吸暂停的管理

作者：中华医学网发布时间：2025-12-18 08:14浏览：次

2019 VA/DoD《慢性失眠障碍与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）管理临床实践指南》（2019 年 9 月批准，Ann Intern Med 2020 概要版 PMID:32066145）采用分层筛查 — 评估 — 治疗 — 随访的闭环框架，强调认知行为治疗失眠（CBT-I）与持续气道正压通气（CPAP）为一线，药物与替代干预为二线 / 三线，同时优化共病（COMISA）的协同管理，适合退伍军人、现役军人及社区成人，兼顾疗效与安全性。

核心定义与适用人群

慢性失眠障碍（CID）：入睡 / 维持困难、早醒、睡眠质量差，持续≥3 个月，伴日间功能损害，排除其他睡眠障碍与可逆诱因。
OSA：睡眠中反复上气道阻塞，伴血氧下降、微觉醒，表现为打鼾、憋醒、日间嗜睡，AHI≥5 次 / 小时或有典型症状。
COMISA：CID 与 OSA 并存，需同步评估与治疗，避免顾此失彼。
适用人群：VA/DoD 体系内退伍军人、现役军人；社区门诊、住院与康复场景；尤其适合合并抑郁 / 焦虑、慢性疼痛、创伤后应激障碍（PTSD）者。

标准化筛查与评估（强推荐）✅

初始筛查（快速识别高危）
- 量表组合：Epworth 嗜睡量表（ESS）、STOP-Bang / 柏林问卷（OSA 高危）、失眠严重程度指数（ISI）/ 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）（CID）；收集打鼾、憋醒、晨起头痛、日间疲劳、入睡困难、频繁觉醒史。
- 诱因排查：药物（苯二氮䓬类、部分抗抑郁药）、咖啡因 / 酒精、倒班、共病（抑郁、焦虑、甲状腺功能异常、贫血、骨关节病）。
确诊评估（明确分型与严重度）
- CID：睡眠日记（2 周）、CBT-I 适配性评估；慢性或难治者加做多导睡眠监测（PSG）或睡眠监测仪，排除 OSA / 周期性肢体运动障碍（PLMD）。
- OSA：PSG 或便携式睡眠监测（HSAT）；记录 AHI、最低血氧饱和度（SpO₂）；高危者加测颈围、BMI、颌面结构、夜间憋醒与晨起头痛史。
COMISA 专项评估：同时完成 CID 与 OSA 评估，区分以 CID 为主、以 OSA 为主或两者并重，制定个体化方案。

分层干预核心推荐（按病种与优先级）

干预类别	推荐强度	适用场景	关键要点
CBT-I（多模块）	强推荐（CID 一线）	慢性失眠、COMISA、难治性失眠	睡眠限制、刺激控制、认知重构、睡眠卫生、放松训练；长期获益优于药物，可单独或与药物联用；VA/DoD 体系内优先提供结构化 CBT-I。
CPAP/APAP	强推荐（OSA 一线）	中重度 OSA（AHI≥15）、有症状轻度 OSA（AHI 5–14 伴日间嗜睡 / 高血压 / 冠心病）	滴定至有效压力；提升依从性（教育、面罩适配、压力逐步滴定、远程监测）；COMISA 者同步开展 CBT-I。
非苯二氮䓬类催眠药（唑吡坦、右佐匹克隆、扎来普隆）	条件推荐（CID 二线，短期）	短期失眠、CBT-I 起效前桥接、COMISA（OSA 已控仍有失眠）	限短期（2–4 周）或按需使用；避免依赖与戒断；老年 / 肝肾功能不全者减量；中重度 OSA 未控者慎用，需与 CPAP 联用并监测血氧。
褪黑素受体激动剂（雷美替胺、他司美琼）	条件推荐（CID 二线）	入睡困难、昼夜节律紊乱、对苯二氮䓬类不耐受	低剂量起始，睡前 1–2 小时服用；耐受性好，依赖风险低；可与 CBT-I 联用。
食欲素受体拮抗剂（苏沃雷生等）	条件推荐（CID 二线 / 三线）	难治性失眠、对其他催眠药不耐受	改善入睡与维持；监测日间嗜睡、头痛；中重度 OSA 未控者慎用。
口腔矫治器（MAD）/ 体位治疗	条件推荐（OSA 二线）	轻中度 OSA、CPAP 不耐受 / 禁忌、单纯鼾症	定制适配，定期复查；侧卧位睡眠减少仰卧相关阻塞；重度 OSA 需与 CPAP 联用或转诊手术评估。
减重与生活方式干预	强推荐（全程基础）	所有 OSA/CID/COMISA	减重 5%–10%、规律有氧运动（3–5 次 / 周，30 分钟 / 次）、戒烟限酒、避免睡前饱餐 / 剧烈运动、卧室降温遮光、固定作息。

COMISA 协同管理要点（强推荐）

先控 OSA：启动 CPAP 并优化依从性，多数患者失眠可改善；若 CPAP 起效后仍有失眠，叠加 CBT-I 或短期催眠药。
先控 CID：以 CID 为主、OSA 轻度无症状者，先开展 CBT-I；待失眠改善后再评估 OSA 是否需要干预。
双轨并行：两者并重者，同步启动 CPAP+CBT-I；必要时短期联用催眠药（低剂量、短疗程），监测血氧与日间嗜睡。

特殊人群与安全性管理

老年患者：CBT-I 优先；CPAP 压力逐步滴定，催眠药 / 抗抑郁药从小剂量起始，监测认知功能与跌倒风险；避免多药联用。
合并 PTSD / 抑郁 / 焦虑：CBT-I 与 CPAP 仍为一线；抗抑郁药（如米氮平、文拉法辛）可兼顾情绪与睡眠，但需监测呼吸抑制风险；中重度 OSA 者慎用镇静作用强的药物。
合并高血压 / 糖尿病 / 冠心病：优先控制 OSA（CPAP）与 CID（CBT-I），有助于改善血压、血糖与心血管预后；定期监测血压、糖化血红蛋白、心电图。
禁忌证：CPAP 禁忌（严重肺病、无法耐受面罩）；催眠药禁忌（重症肌无力、严重呼吸衰竭、中重度 OSA 未控）；过敏者禁用对应药物。

临床落地流程（可直接执行）

筛查评估：量表初筛→睡眠日记 / PSG/HSAT 确诊→COMISA 分型。
分层干预：CID 一线 CBT-I，OSA 一线 CPAP；二线 / 三线加用药物或替代干预；COMISA 同步启动 CPAP+CBT-I。
依从性优化：CPAP 面罩适配、压力滴定、远程监测与随访；CBT-I 结构化疗程（6–8 周）；药物按需 / 短期使用，避免长期依赖。
随访监测：每 3–6 个月评估睡眠质量、日间功能、药物不良反应；OSA 者复查 AHI/SpO₂；每年复查肝肾功能、心电图、血压 / 血糖。

获取与使用建议

英文原版：VA 官网（https://www.healthquality.va.gov/guidelines/CD/insomnia/）、PubMed（PMID:32066145）、Ann Intern Med 2020;172(5):325–336（DOI:10.7326/M19-3575）。
中文解读：梅斯医学、丁香园、天坛医院神经精神医学与心理科团队有核心要点摘要与流程图，适合快速掌握。
本土化适配：结合中国成人失眠 / OSA 指南与医保政策，调整药物品种、CPAP 报销路径与转诊流程；CBT-I 可与国内睡眠中心协作开展结构化培训与督导。