2024 DGN指南：帕金森病的诊断和治疗

诊断标准

• 采用 2015 年国际帕金森和运动障碍学会（MDS）诊断标准，强调使用 "帕金森病" 这一术语，而非 "特发性帕金森综合征" 或 "原发性帕金森综合征"。
• 推荐早期进行头颅 MRI 检查，以帮助鉴别诊断帕金森综合征。MRI 应包括 T1 - 和 T2 - 加权序列，必要时可增加铁敏感 / 磁敏感加权和弥散加权序列。
• 经颅脑实质超声（TCS）可由 qualified examiner 进行，以支持帕金森病与非典型和继发性帕金森综合征的鉴别诊断。
• 多巴胺转运体 SPECT（DAT-SPECT）可在临床不明确的帕金森或震颤综合征早期进行，以检测黑质纹状体功能缺损。
• 对于有家族史的患者，建议进行基因检测。50 岁以上发病的患者至少检查 LRRK2、SNCA 和 VPS35 基因；50 岁以下发病的患者，若要求基因检测，应检查 PRKN、PINK1、DJ1、LRRK2、SNCA 和 VPS35 基因。

药物治疗

• 初始单药治疗：多巴胺激动剂或 MAO-B 抑制剂应优先考虑用于年龄较轻的患者，以减少运动波动和异动症的发生风险。但对于症状严重、需要快速疗效、存在多种合并症或对其他药物有预期副作用的患者，可考虑初始使用左旋多巴。
• 药物选择：
  • 多巴胺激动剂：不建议使用麦角类多巴胺激动剂（如溴隐亭、卡麦角林、培高利特），非麦角类多巴胺激动剂（如普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀等）可用于治疗。
  • MAO-B 抑制剂：司来吉兰或雷沙吉兰可作为早期帕金森病的单药治疗，或与左旋多巴联合用于治疗有波动的帕金森病。沙芬酰胺可与左旋多巴联合用于治疗有波动的帕金森病，但不批准作为单药治疗。
  • 左旋多巴制剂：左旋多巴制剂可用于治疗帕金森病，不同制剂（如卡比多巴或苄丝肼作为脱羧酶抑制剂）之间无优先推荐。控释制剂不建议用于白天治疗，仅用于夜间症状管理。快速溶解口服和吸入性左旋多巴制剂可用于急性症状控制，但吸入性左旋多巴需要同时口服给药，因为其缺乏脱羧酶抑制作用。
  • COMT 抑制剂：奥匹卡朋和恩他卡朋作为 COMT 抑制剂效果大致相当，可用于治疗左旋多巴引起的运动波动。托卡朋因潜在的肝毒性应谨慎使用，主要作为二线治疗，并严格进行临床和实验室安全监测。
• 联合治疗：当单药治疗在中等维持剂量下对多巴胺敏感的目标症状疗效不足，或因副作用限制无法增加剂量以达到足够疗效时，应考虑药物联合治疗。可考虑左旋多巴制剂与多巴胺激动剂和 / 或 MAO-B 抑制剂的各种组合用于无波动的帕金森病的联合治疗。

非药物治疗

• 物理治疗：建议帕金森病患者进行物理治疗，治疗强度至少为每周 3 小时。如果长期无法维持该强度，在患者能够自行训练的情况下，部分治疗可采取自我训练的形式。
• 深部脑刺激（DBS）：对于药物治疗效果不佳或出现严重运动波动和异动症的患者，可考虑 DBS 治疗。患者在 DBS 手术后的前 3 个月应避免驾驶。
• 言语和吞咽治疗：有言语障碍的帕金森病患者应接受言语治疗，有吞咽障碍的患者应接受吞咽治疗。

非运动症状的治疗

• 认知障碍：对于帕金森病轻度认知障碍（PD-MCI）患者，建议进行认知训练和有氧运动。对于帕金森病痴呆（PDD）患者，可使用利凡斯的明治疗，多奈哌齐可作为 off-label 使用，加兰他敏不建议用于治疗 PDD。
• 精神症状：治疗应从实施一般非药物措施开始，如减少刺激、重新定向措施、重建昼夜节律等。然后减少 / 调整可能诱发精神症状的药物，如抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B 抑制剂、多巴胺激动剂等。如果这些措施无效，可在进行适当的风险 - 效益评估后，考虑使用氯氮平等特定抗精神病药物。
• 情感障碍：建议采用认知行为疗法治疗抑郁、焦虑和对疾病进展的恐惧。对于抑郁障碍，应优化多巴胺能药物治疗，如可能，可使用普拉克索治疗，罗替戈汀可作为二线选择。严重抑郁可使用文拉法辛或地昔帕明，中度抑郁可使用左旋多巴和 / 或罗替戈汀、普拉克索或吡贝地尔治疗。
• 疲劳：应优化多巴胺能药物治疗，如可能，可使用罗替戈汀治疗。莫达非尼或沙芬酰胺也可考虑用于治疗帕金森病患者的疲劳。
• 疼痛：帕金森病疼痛治疗的基础是优化帕金森病药物治疗。伤害性疼痛应根据 WHO 三阶梯方案进行治疗，神经性疼痛应根据神经性疼痛治疗指南使用抗惊厥药和 / 或抗抑郁药治疗，优先选择加巴喷丁和 / 或度洛西汀。

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