2024 意大利意见书：维生素K拮抗剂最佳管理实用建议

VKA 的临床应用现状

华法林抗凝治疗的启动方案及诱导给药策略

• 对于大多数患者，建议初始剂量为每天 5-10mg，持续 1-2 天，随后根据国际标准化比值（INR）结果调整剂量。
• 老年人和其他出血风险较高的患者亚组，建议起始剂量≤5mg。
• 初始给药后，应根据 INR 监测结果调整后续剂量，一般在初始 2-3 剂后开始基于 INR 调整。

INR 值低于治疗范围的处理

• 当 INR 低于治疗范围时，应首先评估患者是否存在影响华法林疗效的因素，如药物相互作用、饮食变化、依从性等。
• 根据 INR 低于治疗范围的程度和患者的血栓风险，可考虑适当增加华法林剂量，一般增加 0.5-1mg/d，然后密切监测 INR 变化。

无症状患者 INR 值超标的管理

• 轻度升高（INR 3.1-5.0）：如无出血风险增加的因素，可考虑暂停 1-2 次华法林剂量，然后以较低剂量重新开始，或继续使用原剂量但密切监测 INR。也可考虑口服小剂量维生素 K（1-2.5mg），以促进 INR 快速恢复到治疗范围，但需注意避免过度校正。
• 中度升高（INR 5.1-9.0）：应暂停华法林剂量，口服维生素 K（2.5-5mg），并密切监测 INR。如患者存在出血风险增加的因素，可考虑更积极的处理措施，如静脉注射维生素 K 等。
• 重度升高（INR>9.0）：无论是否存在出血症状，均应暂停华法林剂量，口服或静脉注射维生素 K（5-10mg），并可考虑使用凝血酶原复合物浓缩物（PCC）等快速逆转抗凝作用，同时密切监测 INR 和出血情况。

华法林与相互作用药物的联合使用方案

• 开始使用或停用可能与华法林发生相互作用的药物时，应密切监测 INR，通常需要更频繁地检测 INR（如每周 1-2 次），并根据 INR 结果及时调整华法林剂量。
• 对于已知有较强相互作用的药物，如某些抗生素（如氟喹诺酮类、大环内酯类）、抗真菌药物（如伏立康唑）、非甾体抗炎药等，可能需要根据药物的作用机制和患者的具体情况，提前调整华法林剂量或选择其他替代药物。