（翻译版）2018 专家共识：高尿酸血症和高心血管风险患者的诊断

一、高尿酸血症的诊断标准与心血管风险关联定义

（一）高尿酸血症诊断

• 成人男性及绝经后女性：血清尿酸（SUA）＞420μmol/L（7mg/dL）；
• 绝经前女性：血清尿酸（SUA）＞360μmol/L（6mg/dL）。

（二）高心血管风险人群界定

1. 已确诊心血管疾病：包括冠心病（如心肌梗死、稳定型 / 不稳定型心绞痛）、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉疾病（如间歇性跛行、严重肢体缺血）；
2. 合并靶器官损害：如左心室肥厚、颈动脉粥样硬化斑块（超声提示内膜中层厚度≥1.0mm 或存在明确斑块）、微量白蛋白尿（尿白蛋白 / 肌酐比值 30-300mg/g）或慢性肾脏病（CKD）2 期及以上（估算肾小球滤过率 eGFR＜60mL/min/1.73m²）；
3. 存在≥3 个传统心血管危险因素：包括高血压（血压≥140/90mmHg 或已服降压药）、2 型糖尿病、血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C≥4.1mmol/L 或高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C＜1.0mmol/L）、吸烟（当前吸烟或既往吸烟史≥10 年）、早发心血管病家族史（一级亲属男性＜55 岁、女性＜65 岁确诊心血管病）、肥胖（体重指数 BMI≥28kg/m²）。

二、高心血管风险合并高尿酸血症患者的风险分层

三、治疗目标与干预策略

（一）核心治疗目标

• 中风险患者：SUA 长期控制在＜420μmol/L（7mg/dL）；
• 高风险患者（合并痛风 / 心血管病 / CKD 3 期 +）：SUA 长期控制在＜360μmol/L（6mg/dL）；
• 极高危情况（痛风频繁发作≥2 次 / 年、痛风石形成、慢性痛风性关节炎）：SUA 控制在＜300μmol/L（5mg/dL），但需避免 SUA＜180μmol/L（3mg/dL）（低尿酸可能与神经系统风险相关）。

（二）非药物治疗（基础干预措施）

1. 饮食控制：
   • 限制高嘌呤食物：避免动物内脏（肝、肾、脑）、浓肉汤、肉汁、海鲜（如沙丁鱼、凤尾鱼、贝类）；
   • 控制中嘌呤食物：红肉（猪、牛、羊肉）每日摄入量＜50g，禽肉（鸡、鸭）适量，蛋类可正常食用（嘌呤含量低且富含优质蛋白）；
   • 鼓励低嘌呤食物：多摄入新鲜蔬菜（如白菜、芹菜、黄瓜）、水果（尤其是樱桃，有研究提示可降低痛风发作风险）、全谷物（如燕麦、糙米）；
   • 严格限酒：禁止饮用啤酒、黄酒，白酒每日摄入量＜15g（约 1 两），红酒可少量（每日＜100mL），但高风险患者建议完全戒酒。
2. 饮水与体重管理：
   • 每日饮水量≥2000mL（以白开水、淡茶水为宜），促进尿酸经尿液排泄，避免脱水（脱水会导致尿酸浓缩）；
   • 控制体重：通过规律运动（如快走、慢跑、游泳，每周≥150 分钟中等强度运动）和饮食控制，将 BMI 维持在 18.5-23.9kg/m²，避免快速减重（可能诱发酮症，反而升高尿酸）。
3. 其他生活方式调整：
   • 戒烟：吸烟会加重血管内皮损伤，同时可能升高尿酸，需严格戒烟；
   • 避免诱发因素：避免剧烈运动（可能导致尿酸升高）、熬夜、过度劳累，控制情绪波动（应激状态可能诱发痛风）。

（三）药物治疗（分层选择，兼顾心血管安全性）

1. 抑制尿酸生成的药物（一线首选类别）

• 别嘌醇：
  • 作用机制：抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成；
  • 用法用量：初始剂量 50-100mg / 日，每周递增 50-100mg，最大剂量 800mg / 日（需根据肾功能调整，eGFR＜30mL/min 时减量）；
  • 心血管安全性：对心血管系统无不良影响，部分研究提示可能改善血管内皮功能，适合高心血管风险患者；
  • 注意事项：需警惕过敏反应（尤其是严重皮疹，如 Stevens-Johnson 综合征），建议用药前检测 HLA-B*5801 基因（亚裔人群该基因携带率较高，阳性者禁用）。
• 非布司他：
  • 作用机制：选择性抑制黄嘌呤氧化酶，降尿酸作用强于别嘌醇；
  • 用法用量：初始剂量 20-40mg / 日，根据 SUA 水平调整，最大剂量 80mg / 日（肾功能不全患者无需显著减量）；
  • 心血管安全性：早期研究提示高剂量（80mg / 日）可能增加心血管事件（如心肌梗死、脑卒中）风险，因此高心血管风险患者优先选择低剂量（20-40mg / 日），并密切监测心血管指标（如血压、心率、心电图）；
  • 注意事项：避免与硫唑嘌呤、巯嘌呤联用（可能导致药物蓄积中毒）。

2. 促进尿酸排泄的药物（二线选择，需评估肾功能）

• 苯溴马隆：
  • 作用机制：抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄；
  • 用法用量：初始剂量 25mg / 日，可增至 50mg / 日，最大剂量 100mg / 日；
  • 适用人群：尿酸排泄不良型 HUA（24 小时尿尿酸＜600mg），且无肾结石、肾功能正常或轻度受损（eGFR≥60mL/min）的患者；
  • 禁忌与注意事项：
    • 禁用情况：eGFR＜30mL/min、有肾结石病史（尤其是尿酸结石）、急性尿酸性肾病患者；
    • 联合用药：建议与碳酸氢钠（1.0-2.0g / 次，3 次 / 日）联用，碱化尿液（维持尿 pH 6.2-6.9），避免尿酸在肾小管沉积形成结石。

3. 其他辅助药物（针对合并症与急性发作）

• 痛风急性发作期治疗：优先选择非甾体抗炎药（如依托考昔，需注意心血管风险，避免长期使用）、秋水仙碱（初始剂量 1.0mg，1 小时后再服 0.5mg，24 小时内最大剂量 1.5mg）或糖皮质激素（如泼尼松 30mg / 日，短期使用，适合合并肾功能不全患者），急性期不启动降尿酸治疗（若已规律服用降尿酸药，可继续原剂量）。
• 合并高血压的治疗：优先选择氯沙坦（血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂，兼具降血压与轻度降尿酸作用，可降低尿尿酸排泄），避免使用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪，可能升高尿酸）。
• 合并血脂异常的治疗：可选择非诺贝特（贝特类降脂药，可促进尿酸排泄，降低 SUA 约 15%-30%），适合合并高甘油三酯血症的患者。

四、治疗监测与随访管理

1. 血清尿酸监测：
   • 药物治疗初期：每 2-4 周检测 1 次 SUA，根据结果调整药物剂量；
   • 达到目标值后：每 3-6 个月检测 1 次 SUA，维持剂量稳定。
2. 心血管指标监测：
   • 血压：每月测量 1 次，控制目标＜130/80mmHg（合并糖尿病 / CKD 患者）；
   • 血脂：每 3-6 个月检测 1 次 LDL-C，控制目标＜1.8mmol/L（极高危患者）；
   • 肝肾功能：每 3 个月检测 1 次肝功能（ALT、AST）、肾功能（eGFR、血肌酐），避免药物相关肝肾损伤。
3. 随访频率：
   • 中风险患者：每 3-6 个月随访 1 次；
   • 高风险患者：每 1-3 个月随访 1 次，尤其痛风急性发作期或调整药物剂量时，需增加随访频率。

五、特殊人群的注意事项

1. 慢性肾脏病（CKD）患者：根据 eGFR 调整降尿酸药物剂量，eGFR＜30mL/min 时，优先选择非布司他（无需显著减量），避免使用苯溴马隆；
2. 老年人（≥65 岁）：初始药物剂量宜减半（如别嘌醇 50mg / 日），缓慢递增，密切监测药物不良反应（如肝肾功能、皮疹）；
3. 合并糖尿病患者：避免使用可能升高血糖的药物（如糖皮质激素，短期使用需监测血糖），优先选择对血糖无影响的降尿酸药（如别嘌醇、非布司他）。