《2018年ACR／NPF银屑病关节炎治疗指南》解读

指南要点

• 药物推荐倾向：对于活动性 PsA，条件性推荐肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）优于口服小分子化合物（OSM），因有证据表明 TNFi 在防止疾病进展和关节损害方面有益，而 OSM 疗效不确切。
• 证据级别：大部分证据为极低至低水平，所形成的推荐多为条件性推荐，临床应用时需根据患者是否存在严重银屑病、炎症性肠病等并发症及药物禁忌证等综合考虑。
• 达标治疗：提出达标治疗理念，专家组认同以最小疾病活动度（MDA）或银屑病关节炎疾病活动指数（DAPSA）作为治疗目标，这与欧洲 EULAR 及银屑病和银屑病关节炎研究评价组（GARPPA）关于银屑病治疗的指南相同。
• 涵盖内容：指南涵盖范围广泛，除针对 PsA 治疗本身给出推荐外，还讨论了存在特殊并发症的 PsA 患者的治疗以及疫苗的使用建议等。

主要内容

• 相关定义
  • 活动性 PsA：患者存在疾病所致的难以忍受的症状，或医生确认存在活动性关节炎症、指（趾）炎、附着点炎、中轴疾病、活动的皮肤和 / 或甲的累及、关节外表现如葡萄膜炎、炎症性肠病等一项及以上与 PsA 相关的情况。
  • 严重 PsA：存在一个预后不良指标，如侵蚀性病变、指（趾）炎、PsA 所致的炎症指标升高；或影响功能的长期损伤，如关节变形等；或高度活动的疾病导致生活质量严重受损；或快速进展性的银屑病关节炎。
  • 严重银屑病：银屑病面积和严重程度指数（PASI）大于等于 12，体表面积积分（BAS）大于等于 10，或特殊部位严重受累，如面部、手脚、指（趾）甲、头皮、容易摩擦部位。
• 药物治疗推荐
  • 初治以及经治患者：对于未接受过口服小分子药物和其他治疗的活动性 PsA 患者的初始治疗，TNFi 优于白细胞介素 - 17 抑制剂（IL-17i）、白细胞介素 - 12/23 抑制剂（IL-12/23i）、阿巴西普或托法替布；IL-17i 优于 IL-12/23i，生物制剂单药治疗优于联合治疗。对于经治患者，根据之前用药情况细分，通常也是 TNFi 优先。
  • 特殊类型的活动性 PsA：以脊柱炎为主要表现的活动性 PsA 患者，中轴关节炎型 PsA 治疗应遵循美国风湿病学会 / 美国脊柱关节炎协会 / 脊柱关节炎研究和治疗网对于中轴型脊柱关节炎的治疗推荐，TNFi 优于 IL-17i 或 IL-12/23i 治疗，因 OSM 类药物对于脊柱关节炎无效。