2019 HKSR共识建议：类风湿性关节炎的管理

核心原则

1. 风湿病学家应该是主要治疗 RA 患者的专家。（推荐强度 SoR: A；证据质量 QoE: D）
2. 应根据患者和风湿病学家的共同决定，进行 RA 治疗。（SoR: A；QoE: D）
3. 应基于包括疾病活动度、预后因素、并发症、药物安全性、成本以及可用的改善病情的抗风湿药物（DMARDs）等多种因素，进行个体化治疗。（SoR: A；QoE: D）
4. 确诊为 RA 后，应尽快开始 DMARDs 治疗。（SoR: A；QoE: A）
5. RA 治疗应以达到疾病持续缓解或低疾病活动度（如果无法实现缓解）为目标。（SoR: A；QoE: A）
6. 应通过至少一种已经被验证的疾病活动指数（例如 DAS28、临床疾病活动指数 CDAI、简化疾病活动指数 SDAI），获得 RA 疾病活动度的客观评估，以指导治疗决策。（SoR: A；QoE: A）

RA 治疗

1. 除非 RA 患者有禁忌证，否则甲氨蝶呤（MTX）应列为一线治疗药物。（SoR: A；QoE: B）
2. 对于有禁忌证或早期不耐受 MTX 的患者，来氟米特或柳氮磺吡啶可作为初始传统合成 DMARD（csDMARD）治疗。（SoR: A；QoE: A）
3. 除非是患有回纹性风湿病和 RA 预后不良的患者，否则羟氯喹不应作为 RA 的一线治疗。（SoR: A；QoE: B）
4. 尽管在一些研究中，生物 DMARDs（bDMARDs）或靶向合成 DMARDs（tsDMARDs）已被用作初治治疗 RA 的一线治疗，但这种方法并非常规推荐。（SoR: A；QoE: B）
5. 当开始启用或变换 csDMARDs 药物时，可考虑短期以不同的剂量和给药途径应用糖皮质激素（GCs），但应尽可能快地逐渐减量（优选≤10.5mg/d 泼尼松龙或相当于 < 10 周）。（SoR: A；QoE: A）
6. csDMARD 治疗期间，短期过渡应用 GCs，应在 3-6 个月内停用。（SoR: A；QoE: D）
7. 首次使用 csDMARD，如果在 3 个月内无临床应答，或在 6 个月内无法达到治疗目标，则需要调整 DMARD 治疗。（SoR: A；QoE: C）
8. 当使用 MTX 或其他 csDMARDs 无法实现治疗目标时，若无 RA 相关的不良预后因素，可考虑转换药物或联合 csDMARD 进行治疗。（SoR: A；QoE: B）
9. 当使用 MTX 或其他 csDMARD 无法实现治疗目标时，若存在 RA 相关的不良预后因素，可考虑添加另外一种 b/tsDMARD。（SoR: A；QoE: B）
10. 在 RA 治疗的第二阶段，可考虑使用 tsDMARDs（例如 JAK 抑制剂）；但是，不应忽视 bDMARDs 的长期安全记录。（SoR: B；QoE: A）
11. 当启动一种新的 b/tsDMARD 治疗时，因全身性应用 GC 会增加感染风险，应避免作为过渡治疗。（SoR: A；QoE: B）

使用 b/tsDMARD 单药治疗

转换 b/tsDMARDs 治疗

1. 如果一种 bDMARD 治疗失败，可以考虑切换到另一个 bDMARD 或 tsDMARD。（SoR: A；QoE: A）
2. 如果第一种 TNF 抑制剂治疗失败，可考虑换成另一种 TNF 抑制剂或另一种作用方式的 b/tsDMARD。（SoR: A；QoE: A）
3. 如果一种 IL-6 抑制剂治疗失败，可考虑换用另一种 IL-6 抑制剂。（SoR: B；QoE: D）
4. 如果一种 JAK 抑制剂治疗失败，可考虑换用另一种 JAK 抑制剂或其他 bDMARD。（SoR: B；QoE: D）

在 RA 治疗中可使用肌骨超声（MSUS）

1. 当临床检查结果不确定且与实验室检查不一致时，可使用 MSUS 评估滑膜炎以诊断 RA。（SoR: A；QoE: B）
2. 当临床检查不确定且与其他疾病活动特征（疼痛或炎症标志物）不一致时，可使用 MSUS 评估疾病活动度。（SoR: A；QoE: A）
3. MSUS 不建议用于 RA 疾病活动的常规评估。（SoR: A；QoE: A）

生物仿制药 DMARDs 的使用

1. 已批准的生物仿制药可作为生物原研药的替代品，特别是对于那些未使用过生物制剂的患者。（SoR: A；QoE: A）
2. 将生物原研药转换为生物仿制药是可以接受的。（SoR: B；QoE: C）

bDMARD 或 csDMARD 的逐渐减量

1. 在早期 RA 6 个月的持续缓解期，bDMARDs 可逐渐减量。（SoR: A；QoE: B）
2. 在 RA 持续缓解期，由于复发风险增加，应谨慎进行 bDMARDs 的逐渐减量。（SoR: B；QoE: B）
3. 终止 b/tsDMARDs 治疗之后，应考虑 csDMARDs 的逐渐减量。（SoR: B；QoE: D）

特殊情况的治疗考虑因素

1. 血清阴性 RA 的治疗考虑因素：对于血清阴性 RA 患者，利妥昔单抗和阿巴西普并不是优选。（SoR: A；QoE: B）
2. 妊娠期的治疗考虑因素：在妊娠早期和中期使用 TNF 抑制剂通常是安全的。由于赛妥珠单抗和依那西普的胎盘转运率低，可考虑在妊娠晚期使用。（SoR: A；QoE: C）
3. 慢性乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染患者的治疗考虑因素：对于慢性（HBsAg +）和隐匿性（HBsAg-，抗 HBc + 和 HBV DNA +）的 HBV 感染者，若要使用 b/tsDMARDs 治疗，应先进行预防性抗病毒治疗。除了采用抗 B 细胞疗法治疗的患者，对于其他 HBV 感染已治愈（HBsAg-，抗 HBc + 但 HBV DNA-）的患者，不应采用预防性抗病毒治疗。（SoR: A；QoE: C）