解读SHARE倡议和ACR/AF关于JIA相关葡萄膜炎的最新治疗共识

SHARE 倡议

• 强调结构性并发症：SHARE 倡议强调葡萄膜炎属于一种结构性并发症，可导致不可逆的视力丧失，包括白内障、青光眼、带状角膜病变、黄斑水肿等，几乎普遍从前葡萄膜炎开始，极少数情况下可能成为全葡萄膜炎。
• 治疗时机：认为患者均应从怀疑 JIA 发病时起进行葡萄膜炎筛查，而不是等待 JIA 确诊，部分 JIA-U 患者关节症状不明显，而以葡萄膜炎表现作为首发症状，应及时进行评估和治疗。
• 多学科协作：倡导多学科协作管理 JIA 相关葡萄膜炎，包括风湿科医生、眼科医生等，以提供全面的治疗和管理。

ACR/AF 指南

• 眼科筛查与监测
  • 筛查推荐：对于 JIA 具有高风险发展为葡萄膜炎的儿童和青少年，如有少关节型和 RF 阴性多关节型 JIA 的儿童等，条件性推荐每 3 个月进行一次眼科筛查；低至中度风险的儿童可每 6-12 个月进行一次评估；患有全身性 JIA、RF 阳性多关节型 JIA 和早期类风湿关节炎（ERA）的儿童可每 6-12 个月进行一次评估。
  • 监测推荐：在 JIA 合并可控葡萄膜炎儿童和青少年中，减量或停用局部糖皮质激素，强烈推荐在每次局部糖皮质激素改变后 1 个月内进行眼科监测；在稳定治疗的基础上，强烈推荐至少每 3 个月进行一次眼科监测；减量或停止系统性治疗，强烈推荐在改变系统性治疗的 2 个月内进行眼科监测。
• 糖皮质激素使用
  • 药物选择：在 JIA 合并活动性慢性前葡萄膜炎（CAU）儿童和青少年中，条件性推荐使用 1% 醋酸泼尼松龙局部滴剂，而不是二氟泼尼酯局部滴剂。
  • 治疗方式：条件性推荐增添或增加局部糖皮质激素用于短期控制，而不是系统性添加糖皮质激素。对于需要每天使用 1-2 滴糖皮质激素滴眼液来控制葡萄膜炎的患者，建议进行全身治疗。
• DMARDs 和生物制剂的使用
  • 甲氨蝶呤：开始系统性葡萄膜炎治疗，条件性推荐使用甲氨蝶呤皮下注射，而不是口服甲氨蝶呤。
  • 肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）：开始一种 TNFi 治疗，条件性推荐一种单克隆抗体 TNFi，而不是依那西普；对于严重活动性 CAU 伴有威胁视力的并发症，条件性推荐立即开始使用甲氨蝶呤和一种单克隆抗体 TNFi 治疗，而不是单用甲氨蝶呤。
  • 其他药物：在治疗 JIA 的标准剂量下对一种 TNFi 单克隆抗体反应不佳，条件性推荐增加单克隆抗体 TNFi 的剂量和 / 或频次至标准以上，而不是换用另一种单克隆抗体 TNFi；在高于标准剂量和 / 或频次的情况下，对第一种单克隆抗体 TNFi 无效，条件性推荐换用另一种单克隆抗体 TNFi，而不是另一类生物制剂；在高于标准剂量和 / 或频次的情况下，对甲氨蝶呤和 2 种单克隆抗体 TNFi 无效，条件性推荐使用生物 DMARDs 如阿巴西普或托珠单抗，或其他非生物制剂类如霉酚酸酯、来氟米特或环孢菌素。
• 关于急性前葡萄膜炎（AAU）治疗：在脊柱关节炎的儿童和青少年中，强烈推荐针对葡萄膜炎的先兆体征进行教育，以减少治疗延误，虹膜炎症状持续时间，或并发症；通过系统性免疫抑制疗法（DMARDs、生物制剂）控制良好，偶尔发生短暂的葡萄膜炎，条件性推荐不要立即转换系统性免疫抑制疗法，而应首先局部使用糖皮质激素。
• 减量治疗：在 JIA 和通过系统性治疗已经得到控制但仍然每天需要 1-2 滴 1% 的醋酸泼尼松龙（或等效物）治疗的 CAU 儿童和青少年中，强烈推荐首先减量局部糖皮质激素，而不是系统性治疗；在 JIA 和通过 DMARDs 和单用生物制剂系统性治疗已经得到较好控制的葡萄膜炎儿童和青少年中，条件性推荐在减量治疗前疾病至少得到 2 年较好控制。