风湿性疾病患者合并结核分枝杆菌潜伏感染诊治的专家共识

一、核心定义与风险定位

1. 结核分枝杆菌潜伏感染（LTBI）：指机体感染结核分枝杆菌后，细菌处于潜伏状态，无活动性结核病的临床症状、体征及影像学表现，结核菌素试验（TST）或 γ- 干扰素释放试验（IGRAs）阳性，痰菌及其他病原学检查阴性的状态。
2. 风湿性疾病患者的 LTBI 风险：风湿性疾病患者因长期使用糖皮质激素、传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs，如甲氨蝶呤）、生物制剂（如肿瘤坏死因子 -α 抑制剂、JAK 抑制剂）等免疫抑制药物，免疫功能受损，LTBI 激活为活动性结核病的风险较普通人群升高3-10 倍，且活动性结核病可能加重原发病活动，需重点关注。

二、LTBI 的筛查建议

1. 筛查人群：所有计划或已使用免疫抑制药物的风湿性疾病患者

• 必筛人群：
  • 首次启动生物制剂（尤其是 TNF-α 抑制剂、阿巴西普、托珠单抗等）或 JAK 抑制剂治疗前；
  • 长期使用糖皮质激素（泼尼松等效剂量≥10mg/d，持续≥4 周）或高剂量 csDMARDs（如环磷酰胺、硫唑嘌呤）治疗前；
  • 既往有活动性结核病病史、LTBI 史或密切接触史的患者；
  • 居住于结核病高发地区（如我国中西部、农村地区）或近期（≤5 年）有结核病高发地区旅居史的患者。
• 定期复筛：
  • 免疫抑制治疗期间，每6-12 个月复筛 1 次；
  • 若治疗期间出现不明原因发热（≥38℃持续≥2 周）、咳嗽咳痰（≥2 周）、体重下降（≥5%/3 个月）、盗汗、乏力等症状，需立即启动 LTBI 及活动性结核病筛查。

2. 筛查方法：推荐 “两步筛查法”，优先选择 IGRAs

3. 筛查结果判断

• IGRAs 阳性：QFT-GIT 中干扰素浓度≥5IU/mL（排除干扰因素后），或 T-SPOT.TB 中斑点形成细胞数≥6 个，提示 LTBI。
• TST 阳性：注射后 48-72 小时测量硬结直径，≥5mm即判定为阳性（风湿免疫病患者免疫抑制，阈值较普通人群更低）。
• 可疑结果处理：若 IGRAs 或 TST 结果不确定，建议 2-4 周后复查；若仍不确定，结合临床病史（如结核接触史、影像学检查）判断是否需预防性治疗。

三、LTBI 的治疗建议

1. 治疗目标与原则

• 目标：降低 LTBI 激活为活动性结核病的风险，尤其是在免疫抑制治疗期间。
• 原则：“尽早启动、个体化选择方案、全程监测安全性”，所有治疗方案需在风湿免疫科与感染科（或结核病专科）医生共同评估后制定。

2. 治疗适应证

• IGRAs 或 TST 阳性，且计划启动或已使用生物制剂（尤其是 TNF-α 抑制剂）、JAK 抑制剂或高剂量免疫抑制剂（泼尼松≥10mg/d、环磷酰胺等）；
• 既往有活动性结核病病史（已治愈），再次使用免疫抑制剂时（即使 LTBI 筛查阴性，也建议预防性治疗）；
• LTBI 筛查阳性，且合并其他风险因素（如糖尿病、营养不良、慢性肾病、老年人＞65 岁）。

3. 推荐治疗方案（优先选择短程方案，提高依从性）

4. 特殊人群的方案调整

• 肝功能不全患者：若转氨酶轻度升高（1-3 倍正常上限），可选择短程方案（如 3 个月异烟肼 + 利福平），并密切监测肝功能；若转氨酶＞3 倍正常上限，先治疗肝病，待肝功能恢复后再评估 LTBI 治疗。
• 肾功能不全患者：异烟肼、利福平无需调整剂量（主要经肝脏代谢）；若肌酐清除率＜30mL/min，需延长给药间隔（如异烟肼每 48 小时 1 次），并监测药物蓄积。
• 妊娠 / 哺乳期患者：首选异烟肼单药方案（6-9 个月），联合维生素 B6；哺乳期患者服药期间可继续哺乳（药物分泌至乳汁的量少，对婴儿影响小），但需监测婴儿肝功能。

四、治疗期间的监测与管理

1. 疗效监测

• 无需常规复查 IGRAs 或 TST（治疗后这些指标可能仍阳性，无法直接反映疗效）；
• 重点监测是否出现活动性结核病症状（如发热、咳嗽、体重下降），每 3 个月进行 1 次胸部 X 线检查（或胸部 CT，若 X 线不清晰）。

2. 安全性监测

• 肝功能：所有方案均需监测肝功能，尤其是异烟肼、利福平联合方案，前 4 周每周 1 次，后每 2-4 周 1 次；若出现乏力、食欲下降、黄疸（皮肤 / 巩膜黄染），立即停药并就医。
• 周围神经炎：异烟肼治疗期间若出现手脚麻木、刺痛，需增加维生素 B6 剂量（至 50mg/d），症状严重时停药。
• 药物相互作用：利福平 / 利福喷丁会诱导肝药酶（CYP3A4、CYP2C9 等），需注意与风湿药的相互作用：
  • 甲氨蝶呤：浓度可能降低，需增加剂量（如原剂量 15mg / 周，可增至 17.5-20mg / 周），并监测血常规、肝功能。
  • 环孢素 / 他克莫司：浓度降低，需增加剂量（如环孢素剂量可能需增加 20%-30%），并监测血药浓度。
  • 生物制剂：LTBI 治疗期间可继续使用生物制剂（无需停药），但需密切观察感染症状。

3. 依从性管理

• 建议使用 “服药提醒工具”（如手机闹钟、药盒），并由家属或医务人员监督服药；
• 短程方案（3 个月）的依从性显著高于长程方案（6-9 个月），优先推荐短程方案；
• 若出现药物不良反应，及时与医生沟通，调整方案（如换用其他药物），避免自行停药。

五、LTBI 治疗与风湿性疾病治疗的协调

• 治疗顺序：若时间允许（如距离生物制剂启动仍有 3 个月以上），建议先完成 LTBI 短程治疗（如 3 个月异烟肼 + 利福平），再启动生物制剂；若需紧急启动生物制剂（如原发病活动严重），可在 LTBI 治疗的同时启动生物制剂（需密切监测感染风险）。
• 原发病调整：若 LTBI 治疗期间出现风湿性疾病活动，可调整抗风湿药剂量（如增加甲氨蝶呤、短期使用糖皮质激素），但避免盲目停用免疫抑制剂（可能导致原发病加重），需在风湿免疫科医生指导下调整。

六、特殊情况处理

• LTBI 治疗失败（激活为活动性结核病）：立即停用 LTBI 治疗，转至结核病专科进行规范抗结核治疗（如 “异烟肼 + 利福平 + 吡嗪酰胺 + 乙胺丁醇” 四联方案，疗程 6-9 个月）；同时评估风湿性疾病治疗方案，若原发病稳定，可暂时停用生物制剂或减少免疫抑制剂剂量，待结核病控制后再逐步恢复。
• 药物过敏：若对异烟肼过敏，可换用利福平单药方案（疗程 4 个月）或利福喷丁单药方案（疗程 3 个月）；若对利福平类药物过敏，可考虑左氧氟沙星单药方案（疗程 6 个月），但需监测肾功能与肌腱损伤风险