2020 ESPEN实践指南：肝病的临床营养

一般建议

• 营养状况诊断：应使用经过验证的工具筛查患者营养不良状况，以识别可能具有营养不良风险的肝病患者。
• 身体成分、少肌症：可通过生物电阻抗法（BIA）测量相位角（PA）和握力来评估死亡风险，PA 和握力具有显著的预测能力。可用双能 X 射线吸收法或 CT/MRI 诊断少肌症，以评估非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化和肝移植患者中有无少肌症。
• 能量消耗：建议使用间接量热法来测量静息能量消耗（REE）。对于有久坐不动生活方式的慢性肝病患者，建议每日给予 24kcal・kg-1・d-1 总能量。
• PN 相关的并发症：婴幼儿长期使用肠外营养（PN）可能会发生 PN 相关胆汁淤积，建议使用富含 omega-3 - 脂肪酸的脂质乳剂治疗。成人长期使用 PN 可能会出现 PN 相关肝损伤，建议使用 n6/n3 比例较低的脂质乳剂治疗。

针对疾病的建议

• 急性肝衰竭（ALF）
  • 代谢和肥胖影响：在 ALF 中，应预测到会发生严重的代谢紊乱。肥胖与 ALF 患者移植或死亡的风险以及移植后的病死率增加有关。
  • 营养支持方案：ALF 患者首选口服营养。若正常饮食无法满足能量需求，应尽快使用口服营养补充剂（ONS）。可将肠内营养（EN）和 / 或 PN 用作第 2 或 3 线选择。对伴有脑水肿危险的肝性脑病（HE）患者和高血氨的严重超急性疾病患者，应将营养支持推迟 24-48h，期间监测血氨水平。
• 酒精性脂肪性肝炎（ASH）：严重营养不良的 ASH 患者生存期较差，建议所有 ASH 患者进行个性化营养咨询。对于所有正常饮食不能满足能量需求的严重 ASH 患者，应开始营养治疗，最好使用高能量密度（≥1.5kcal/ml）的 ONS 或 EN 标准公式。EN 与单独使用类固醇同样有效，能确保摄入足够的能量而不增加发生 HE 的风险。
• 非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：NASH 患者多为营养过度，建议遵循现行的欧洲成年肥胖症管理治疗指南，将干预生活方式作为一线方案，增强体育锻炼、提倡地中海饮食模式。在生活方式干预失败后可积极考虑减肥手术。体质量减轻 7%-10% 可改善脂肪变性和肝生化，体质量减轻＞10% 可改善肝纤维化。
• 肝硬化：对于蛋白质 “不耐受” 的肝硬化患者，植物蛋白或支链氨基酸（0.25g・kg-1・d-1）应通过口服途径使用，以促进足够的蛋白质摄入。富含支链氨基酸的配方可用于需要 EN 的肝性脑病患者。患者应尽量避免长时间空腹，白天禁食时间不应超过 3-6h，鼓励采取少吃多餐的方法。
• 肝移植：以手术前后阶段为节点提出术前及术后营养诊治原则和诊疗措施。术前应评估患者营养状况，纠正营养不良。术后根据患者恢复情况，逐步恢复经口进食，必要时给予肠内或肠外营养支持，同时注意监测营养相关指标和并发症。