《2021 APASL 共识指南：药物性肝损伤》聚焦于特异质性药物性肝损伤（DILI），旨在提升对 DILI 的认知与诊断水平，指导临床用药管理，尤其为抗结核治疗引发的 DILI 诊断和治疗提供建议。具体内容如下：
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危险因素：包括年龄（老年人胆汁淤积型 DILI 患病率较高）、性别（女性更易患 DILI）、长期饮酒、代谢综合征和肥胖（使用特定药物时风险增加）以及潜在肝病等。
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诊断标准：采用国际严重不良反应协会（iSAEC）标准，需满足以下任一条件：肝细胞型为 ALT≥5× 正常值上限（ULN）；胆汁淤积型为 ALP≥2×ULN（伴 GGT 升高或排除骨病）；混合型为 ALT≥3×ULN 且 TBil＞2×ULN。同时，可根据 R 值（血清 ALT/ULN 与血清 ALP/ULN 的比值）将急性 DILI 分为肝细胞型（R≥5）、胆汁淤积型（R≤2）和混合型（2＜R＜5）。
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因果关系评估：指南明确 RUCAM 为首选因果关系评估工具，总分≥9 分为 “极可能”，6-8 分为 “很可能”。对于药物再刺激试验（DRT），非故意 DRT 中，停药后肝损伤缓解，再次用药后 ALT 升高≥2× 基线值可确诊；故意 DRT 仅在无替代治疗且患者知情同意时使用，需小剂量启动并密切监测。
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区域化管理重点：
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抗结核药物（ATT）相关 DILI：亚洲结核病高发区，ATT 相关 DILI 发生率较高。治疗前需检测 ALT、HBsAg、HCV 抗体等排除慢性肝病，治疗前 8 周每 2 周检测 ALT，之后每月检测，当 ALT＞3×ULN 伴症状或＞5×ULN 无症状时停药。可换用乙胺丁醇 + 链霉素作为替代方案，但需评估耐药风险。
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草药及膳食补充剂（HDS）相关 DILI：亚太地区 HDS 相关 DILI 占比达 20%-30%，何首乌、雷公藤等为主要风险药物。诊断时需详细追溯用药史，注意成分复杂性和质量控制问题。处理原则是立即停用可疑 HDS，必要时联合异甘草酸镁（MgIG）治疗，监测至 ALT 复常。
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治疗分层：
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一线治疗策略：强调 “早期停药” 是降低病死率的关键，停药阈值参考 FDA 标准（ALT＞8×ULN 或 ALT＞5×ULN 持续 2 周）。对乙酰氨基酚中毒可使用 N - 乙酰半胱氨酸（NAC）解毒，用法为静脉负荷剂量 150mg/kg，随后 50mg/kg 维持 24 小时，亚太地区因体重差异需个体化调整。还可根据情况使用消胆胺（用于来氟米特相关 DILI）、左旋肉碱（治疗丙戊酸诱导的肝毒性及高氨血症）等。
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免疫介导型 DILI 的处理：糖皮质激素适用于药物超敏反应综合征（DRESS）、免疫检查点抑制剂（ICIs）肝毒性及自身免疫性肝炎样 DILI（AL-DILI）等。推荐初始剂量 1-2mg/kg 泼尼松，症状缓解后逐步减量，总疗程通常 4-8 周，但需警惕停药后复发风险，胆汁淤积型 DILI 及合并感染患者慎用。
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重症 DILI 的器官支持：TBil＞500μmol/L、INR＞2.0 或合并肝性脑病 Ⅲ-Ⅳ 级时，可考虑人工肝治疗，如我国广泛应用的双重血浆分子吸附系统（DPMAS）。经内科治疗无效的急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭，符合米兰标准或 UCSF 标准时，可进行肝移植。