《2020美国重症医学会指南—ICU成人急性和慢加急肝衰竭管理》更

一、指南更新背景与方法学

1. 制定目的：针对 ALF 和 ACLF 患者在 ICU 中的复杂管理需求，基于最新证据优化诊疗策略，减少器官功能障碍相关并发症，提高生存率。
2. 证据评估：采用 GRADE 分级系统，纳入截至 2018 年的文献，形成 29 条推荐意见（6 条强推荐，19 条有条件推荐，4 条最佳实践声明），覆盖心血管、血液、呼吸、肾脏和内分泌五大系统。
3. 定义明确：
   • ALF：无慢性肝病基础，首发症状 26 周内出现肝性脑病和凝血功能障碍（INR＞1.5）。
   • ACLF：肝硬化急性失代偿基础上出现器官功能障碍（如循环、呼吸、肾、脑衰竭），短期病死率高（28 天病死率≥15%）。

二、核心管理策略与更新要点

（一）血流动力学与液体复苏

1. 液体选择：
   • 强推荐：避免使用羟乙基淀粉（加重凝血障碍）和明胶溶液（证据不足）。
   • 弱推荐：优先使用白蛋白（尤其血清白蛋白＜3g/dL 时），可降低循环功能障碍风险（OR=0.39）和病死率（OR=0.64）。
2. 血压目标：
   • 弱推荐：平均动脉压（MAP）目标设定为 65mmHg，需结合灌注评估（如尿量、乳酸）个体化调整。
3. 监测手段：
   • 弱推荐：休克患者置入动脉导管连续监测血压，合并灌注受损者采用有创血流动力学监测（如肺动脉导管）指导治疗。

（二）血管活性药物与感染管理

1. 一线升压药：
   • 强推荐：去甲肾上腺素作为首选，可改善内脏灌注且不增加肠系膜缺血风险。
   • 弱推荐：可联合低剂量血管加压素（0.01-0.04U/min）减少去甲肾上腺素用量。
2. 感染预防与治疗：
   • 最佳实践：ACLF 患者常规筛查感染（如血培养、腹水分析），确诊后立即启动广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌和厌氧菌）。
   • 特殊人群：自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者联合白蛋白输注（1.5g/kg 第 1 天，1.0g/kg 第 3 天）可降低肝肾综合征发生率。

（三）凝血功能与出血管理

1. 监测优化：
   • 弱推荐：使用黏弹性试验（TEG/ROTEM）替代传统 INR 和血小板计数，全面评估凝血 - 纤溶平衡及血栓风险。
2. 成分输血：
   • 弱推荐：血红蛋白＜7g/dL 时输注红细胞，血小板＜50×10⁹/L 或活动性出血时补充血小板。
   • 注意事项：避免过度纠正 INR（如使用凝血酶原复合物），以免增加血栓风险。

（四）器官支持与并发症处理

1. 呼吸管理：
   • 弱推荐：合并 ARDS 时采用低潮气量（6mL/kg 预测体重）通气，避免高呼气末正压（PEEP）加重颅内压。
   • 最佳实践：肝肺综合征患者补充氧气，肝性胸腔积液优先行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。
2. 肾脏保护：
   • 弱推荐：急性肾损伤（AKI）早期启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），避免使用肾毒性药物。
   • 药物干预：肝肾综合征（HRS）患者可试用特利加压素（1mg q4-6h）联合白蛋白，无效时考虑 TIPS。
3. 肝性脑病：
   • 最佳实践：乳果糖联合利福昔明（550mg bid）降低血氨，严重病例采用 CRRT 或分子吸附再循环系统（MARS）清除毒素。

（五）肝移植与人工肝支持

1. 肝移植指征：
   • 强推荐：ALF 患者符合 King’s College 标准（如对乙酰氨基酚中毒 INR＞6.5 或非对乙酰氨基酚中毒 INR＞3.5 且 pH＜7.3）时紧急评估移植。
   • ACLF 患者：Child-Pugh 评分＞12 分或 MELD 评分＞20 分且器官衰竭可逆者优先列入移植等待名单。
2. 人工肝应用：
   • 弱推荐：MARS 或 DPMAS（双重血浆分子吸附系统）可作为肝移植过渡治疗，清除胆红素和蛋白结合毒素（如胆汁酸、氨）。
   • 局限性：生物型人工肝（如肝细胞培养）仍处于临床试验阶段，疗效未获充分验证。

三、区域化管理与特殊人群关注

1. 抗结核药物（ATT）相关 DILI：
   • 筛查：治疗前检测 ALT、HBsAg、HCV 抗体，治疗 8 周内每 2 周监测 ALT。
   • 停药标准：ALT＞3×ULN 伴症状或＞5×ULN 无症状时停用 ATT，换用乙胺丁醇 + 链霉素。
2. 草药及膳食补充剂（HDS）相关肝损伤：
   • 诊断：详细追溯用药史（如何首乌、雷公藤），排除其他病因后停用可疑 HDS。
   • 治疗：必要时联合异甘草酸镁（MgIG），监测至 ALT 复常。

四、预后评估与长期管理

1. 评分工具：
   • ACLF 分级：EASL-CLIF 标准根据器官衰竭数目（1-3 个）评估 28 天病死率（22%-73%）。
   • AARC 评分：结合胆红素、INR、肌酐、乳酸和肝性脑病分级，预测 28 天病死率（C 指数 = 0.77-0.79）。
2. 随访重点：
   • 肝癌监测：肝硬化 ACLF 患者每 6 个月行腹部超声和 AFP 检测。
   • 代谢管理：合并糖尿病或肥胖者制定减重计划（目标体重下降 7%-10%），改善胰岛素抵抗。

三、临床实践意义与争议点

1. 个体化治疗：指南强调需结合病因（如 HBV、酒精）、器官衰竭类型及患者基线状态制定方案，避免 “一刀切”。
2. 资源整合：多学科协作（肝病、重症、移植、营养）是关键，尤其在人工肝和肝移植决策中需权衡疗效与医疗资源可及性。
3. 争议领域：
   • 白蛋白成本效益：高剂量白蛋白输注费用较高，需在低收入地区评估可行性。
   • 生物型人工肝前景：需更多随机对照试验验证其长期疗效。

四、总结