2021 JSH共识建议：肝细胞癌的管理（更新版）

一、诊断与分期：多模态影像学与生物标志物结合

1. 诊断流程
   JSH 指南强调多模态影像学联合生物标志物的诊断策略：
   • 血清标志物：AFP、AFP-L3（甲胎蛋白异质体）和 DCP（异常凝血酶原）联合检测可提高灵敏度，尤其对 AFP 阴性 HCC 的诊断价值显著（灵敏度达 64%）。
   • 影像学检查：
     • EOB-MRI：作为首选筛查工具，肝胆期低信号结节需进一步活检或结合 CEUS（超声造影）鉴别良恶性。
     • CEUS：动态评估肿瘤血流动力学，对≤2cm 结节的鉴别能力优于 CT/MRI，尤其适用于监测消融后残留病灶。
     • CTAP/CTHA：侵入性检查，但对小病灶（<1cm）的检出率最高，用于疑难病例的补充诊断。
2. 分期系统
   JSH 采用病因 - 肝功能 - 肿瘤负荷三维评估体系，与 BCLC 分期的主要区别在于：
   • 肝功能评估：除 Child-Pugh 分级外，引入吲哚菁绿 15 分钟滞留率（ICG R15），更精准预测肝切除风险。
   • 门静脉癌栓处理：将 PVTT 分为 Ⅰ-Ⅳ 型，其中 Ⅰ 型（二级分支癌栓）和部分 Ⅱ 型（一级分支癌栓）患者仍可考虑手术切除，而 BCLC 指南将 PVTT 视为晚期禁忌证。

二、治疗策略：分层管理与技术创新

（一）局部治疗：手术与介入的精准选择

1. 肝切除术
   • 适应证：
     • 单发肿瘤（直径不限）或≤3 个结节（最大直径≤3cm），Child-Pugh A/B 级，ICG R15<20%。
     • 门静脉癌栓 Ⅰ 型或 Ⅱ 型（分支癌栓），需联合癌栓取出术。
   • 技术优化：
     • 腹腔镜肝切除用于浅表肿瘤，减少术后并发症。
     • 人工腹水技术处理膈顶肿瘤，降低穿刺风险。
2. 射频消融（RFA）
   • 适应证：≤3 个结节（最大直径≤3cm），Child-Pugh A/B 级。
   • 技术改进：
     • 双极射频：多电极同步消融，适用于直径 > 3cm 肿瘤，减少血管 “热沉效应”。
     • Sonazoid 再注射成像：消融后实时评估残留活性，指导补充治疗。
3. 经动脉化疗栓塞（TACE）
   • 适应证：BCLC B 期（中期）及部分 Ⅲa 期（门静脉分支癌栓）患者。
   • 技术分层：
     • cTACE（常规 TACE）：推荐用于富血管性肿瘤，通过碘化油 + 化疗药物乳剂实现双重杀伤。
     • DEB-TACE（载药微球 TACE）：适用于肝功能较差或多次 TACE 后耐药患者，减少全身毒性。
   • 疗效优化：超选择性栓塞（靶向肿瘤供血动脉）可提高局部控制率，降低肝功能损伤。

（二）系统治疗：靶向与免疫的联合突破

1. 一线治疗
   • T+A 方案（阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗）：基于 IMbrave150 研究，推荐用于 BCLC C 期（晚期）无门静脉主干癌栓患者，中位 OS 达 19.2 个月。
   • 仑伐替尼：Child-Pugh A 级患者的优选，尤其适用于 HBV 相关 HCC，ORR 达 24%。
2. 二线治疗
   • 瑞戈非尼：用于索拉非尼耐药后，中位 OS 延长至 10.6 个月。
   • 卡博替尼：针对 MET 扩增患者，ORR 达 4%，中位 OS 10.2 个月。
3. 免疫联合策略
   • 双免疫方案：度伐利尤单抗 + 替西木单抗（STRIDE 方案）基于 HIMALAYA 研究，中位 OS 达 16.4 个月，安全性优于索拉非尼。
   • TACE 联合免疫治疗：多项研究显示，TACE 后序贯 PD-1 抑制剂可提高 ORR（45.9% vs 17.9%）和手术转化率。

（三）门静脉癌栓（PVTT）的特色管理

1. Ⅰ 型 /Ⅱ 型癌栓（分支癌栓）：
   • 首选肝切除术：联合癌栓取出术，5 年生存率可达 20%-30%。
   • 替代方案：HAIC（肝动脉灌注化疗）+ 靶向治疗（如仑伐替尼），ORR 达 45.9%，显著优于索拉非尼。
2. Ⅲ 型 /Ⅳ 型癌栓（主干或肠系膜上静脉癌栓）：
   • 系统治疗：T+A 方案或仑伐替尼联合 PD-1 抑制剂。
   • 姑息性介入：TACE 联合碘 125 粒子条植入，中位 OS 延长至 19.3 个月。

（四）肝移植：适应证扩展与术后管理

1. 适应证
   • 标准适应证：米兰标准（单发肿瘤≤5cm 或≤3 个结节≤3cm）。
   • 扩展适应证：
     • UCSF 标准：单发肿瘤≤6.5cm 或≤3 个结节（最大≤4.5cm，总直径≤8cm）。
     • JSH 特殊标准：合并门静脉分支癌栓（Ⅰ 型）且肿瘤分化良好者，需经多学科评估后谨慎选择。
2. 术后管理
   • 抗病毒治疗：HBV 相关 HCC 患者需终身服用核苷（酸）类似物，预防复发。
   • 免疫抑制剂调整：采用低剂量他克莫司 + 西罗莫司方案，降低肿瘤复发风险。

三、随访与监测：动态评估与复发预防

1. 监测频率
   • 治疗后前 2 年：每 3 个月复查 AFP、腹部超声及动态增强 MRI。
   • 稳定期：每 6 个月评估一次，重点关注肝内新发病灶及肺 / 骨转移。
2. 复发预防
   • 术后辅助治疗：
     • TACE：对高复发风险患者（如微血管侵犯），术后 2-4 周行预防性 TACE。
     • 靶向药物：仑伐替尼或索拉非尼辅助治疗可延长 DFS（无病生存期）。
   • 抗病毒治疗：HBV DNA 持续抑制可降低复发风险，尤其对 HBsAg 阳性患者。

四、与国际指南的差异与特色

五、实施挑战与未来方向

1. 技术普及：
   • HAIC、超选择性 TACE 等技术需在基层医院加强培训，避免过度依赖传统 TACE。
2. 生物标志物探索：
   • 开发预测免疫治疗疗效的标志物（如 PD-L1 表达、TMB），实现精准分层。
3. 多学科协作：
   • 建立包括介入科、移植科、病理科的 MDT 团队，尤其对 PVTT 和复发病例需综合评估。

六、总结