《2021年美国肝病学会实践指导： 腹水和肝肾综合征的诊断、评估

腹水的初步诊断与管理

• 所有新发腹水患者，均应行诊断性腹腔穿刺术，并留取检查样本。
• 腹水的初始实验室检查应包括腹水中性粒细胞计数、腹水总蛋白、腹水白蛋白，以及血清白蛋白以计算血清腹水 - 白蛋白梯度。
• 适当限钠（2g 或 90mmol/d）和利尿剂（螺内酯加或不加呋塞米）是肝硬化 2 级腹水患者的一线治疗。
• 腹水充分动员后，应尝试将利尿剂减至最小维持量，保持少量或无腹水状态，防止不良反应发生。
• 除非伴有中度或重度低钠血症（血清钠≤125mmol/L），否则无需限制液体。
• 对于接受利尿剂治疗患者，应定期监测体重和血清肌酐及钠水平，评估治疗应答状况并监测不良反应。
• 严重肌肉痉挛患者，可考虑给予人血白蛋白（20 - 40g / 周）或巴氯芬（10mg/d，每周增加 10mg/d，直至 30mg/d）。
• 大容量腹腔穿刺术（LVP）是 3 级腹水患者的一线治疗，穿刺放液后，应开始限钠和利尿剂治疗。
• 对于 2 级或 3 级腹水患者，应考虑转诊行肝移植评估。
• 肝硬化腹水患者应避免使用非甾体抗炎药物、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂。
• 在细菌感染治疗时，应尽可能避免使用氨基糖苷类药物。

难治性腹水（RA）的管理

• RA 患者需持续饮食限钠（＜2g/d），减少腹水积累。
• 限制液体对 RA 无效，但低钠血症患者（如 < 125mmol/L）推荐限制液体摄入量＜1000ml/d。
• LVP 是 RA 的一线治疗方法。
• 推荐 LVP>5L 时输注白蛋白，以降低腹腔穿刺术后循环功能障碍（PPCD）风险，单次放腹水 > 8L 可增加 PPCD 发生风险。
• 每放 1L 腹水输注白蛋白 6 - 8g。
• 在 RA 管理中，精心选择患者是选择性经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）成功的关键。
• 首选小口径覆膜支架（<10mm）以降低 TIPS 术后并发症发生，包括肝性脑病。
• RA 患者应考虑接受肝移植。

低钠血症和腹水的其他并发症

• 无症状的肝硬化轻度低钠血症（血钠浓度在 126 - 135mmol/L），除监测和限水之外，无需特殊处理。
• 中度低钠血症（120 - 125mmol/L）推荐限水（1000ml/d）并停用利尿剂，严重低钠血症（<120mmol/L）推荐更严格地限制水摄入并输注白蛋白。
• 在肝硬化中使用加压素受体拮抗剂治疗可升高血钠浓度，但仅限短期（≤30 天）内谨慎使用。
• 当肝硬化患者需要纠正慢性低钠血症时，血清钠升高的目标速率为每 24h4 - 6mmol/L，每 24h 不超过 8mmol/L，以降低渗透性脱髓鞘综合征（ODS）风险。

自发性细菌性腹膜炎（SBP）

• 肝硬化腹水急诊入院的患者，即使无感染症状 / 体征，也应行诊断性腹腔穿刺术以排除 SBP。
• 腹水多形核（PMN）白细胞计数 > 250/mm³ 可诊断 SBP。
• 所有腹水 PMN 计数 > 250 个 /mm³ 的患者，应开始经验性静脉抗生素治疗。
• 社区获得性 SBP 的一线经验性抗生素治疗是静脉使用第三代头孢菌素。
• 可在开始治疗后 2 天重复诊断性腹腔穿刺术，以评估经验性抗生素治疗的应答，PMN 较基线下降 < 25% 表明无应答，应扩大抗生素覆盖范围。
• 除抗生素治疗外，SBP 患者还应接受静脉注射白蛋白治疗（第 1 天 1.5g/kg，第 3 天为 1g/kg），诊断 SBP 时有 AKI 和 / 或黄疸的患者更有可能从白蛋白中受益。
• SBP 后恢复的患者应接受每日诺氟沙星长期预防治疗，若无法获取诺氟沙星，可口服环丙沙星。

急性肾损伤（AKI）和肝肾综合征（HRS）

• 一旦诊断 AKI，应立即调查以发现和治疗诱发因素，相关风险因素包括液体丢失、细菌感染、血流动力学不稳定和潜在的肾毒性药物。
• 低血容量引起的 AKI 应通过补液治疗进行处理、纠正导致容量不足的原因，并停用利尿剂。
• HRS - AKI 的治疗方法是血管收缩药物联合白蛋白，血管收缩药物首选特利加压素，静脉推注或持续静脉输注给药。
• 应密切监测血管收缩药物和白蛋白可能发生的副作用，包括缺血性并发症和肺水肿。使用最大耐受剂量的血管收缩药物 4 天后肌酐仍保持在或高于治疗前水平的患者，可以停止治疗。
• 所有肝硬化合并 AKI 的患者，即使对血管收缩药物有应答，其短期死亡率亦高，应考虑紧急肝移植评估。