《2021年美国肝病学会实践指导：肝硬化患者营养不良、衰弱和肌肉

肌肉功能障碍的临床表现

• 衰弱：
  • 所有肝硬化患者均应在基线和随访中使用标准化工具评估衰弱状态，可根据临床背景选择工具。代偿期肝硬化患者每年评估 1 次，失代偿期患者每 3-6 个月评估 1 次。
  • 应告知患者衰弱的风险和不良临床结局。
• 肌肉减少症：
  • 应考虑用肌肉损失的客观测量指标来评估肝硬化患者不良结局的风险。
  • 推荐通过 CT 成像分析评估骨骼肌指数来量化肌肉质量，这是一致性和重复性最好的方法。目前不支持床旁工具评估，MRI 测量方法尚未在肝硬化患者中验证。
  • 不推荐常规单独用腹部 CT 测量肌肉质量，但作为临床治疗一部分或评估急性病患者、婴幼儿等肌肉收缩功能不可行时可考虑。

评估衰弱和肌肉减少症的实际因素

• 临床中应使用标准化工具系统评估所有肝硬化患者的衰弱和 / 或肌肉减少症。门诊及长期随访时，衰弱检查有用；对于衰弱检查不可行的患者，肌肉减少症检查有用。
• 在肝硬化患者营养不良和 / 或肌肉功能障碍干预措施的临床试验研究中，应尽可能评估衰弱和肌肉减少症。

干预措施

• 管理策略：
  • 所有肝硬化患者都应接受教育、激励和行为技能支持，以预防营养不良、衰弱和肌肉减少症。
  • 筛查发现衰弱或肌肉减少症，应立即评估危险因素并制订门诊个体化管理计划。
  • 代偿良好患者至少每年重新评估 1 次，失代偿期和 / 或接受积极治疗的患者每 8-12 周重新评估 1 次。
  • 病情仍进展的患者，应在注册营养师和运动生理学家 / 物理治疗师监督下接受强化营养和运动康复治疗。
  • 患者管理最好有多学科团队参与，若不能实现，三级预防中至少转诊至注册营养师和运动生理学家 / 物理治疗师。
• 肝硬化相关干预：
  • 推荐治疗导致肝硬化的炎症状态，如 HCV 感染、胰岛素抵抗等，以改善相关症状。
  • 识别和治疗肝硬化特异性并发症，如肝性脑病、腹水等。
  • 针对标准适应证行经颈静脉肝内门体分流术，可能间接改善肌肉质量。
  • 尚无数据支持肝移植可改善衰弱和肌肉减少症，不推荐将衰弱或肌肉减少症作为肝移植绝对禁忌证。
• 摄食相关干预：
  • 所有肝硬化患者应接受营养教育和指导，改善营养状况。
  • 筛查出相关问题的患者，应接受个体化摄食 “处方”。
  • 热量需求因人而异，尽可能用间接测热法测量静息能量消耗，无条件时可使用预测方程等。对于因限钠饮食无法达到营养目标的患者，可考虑放宽限钠条件。
  • 成人肝硬化患者每日按理想体重补充蛋白质摄入量为 1.2-1.5g/kg，危重患者为 1.2-2.0g/kg，鼓励摄入多种来源蛋白质，不推荐常规补充支链氨基酸。儿童慢性肝病患者每日蛋白质摄入量应达到 4g/kg 理想体重。肝性脑病患者不应限制蛋白质摄入。
  • 应尽量减少禁食时间，清醒时营养摄入间隔最长 3-4 小时，推荐早吃早餐和 / 或睡前加餐。
  • 经口摄食不能满足需求的门诊患者和儿童患者，可考虑肠内营养补充。肝硬化伴腹水患者不宜放置经皮胃造瘘管。
  • 医疗上需要减肥时，应在多学科团队监督下进行，失代偿期患者需谨慎，要保证蛋白摄入和体力活动。
  • 住院患者应在入院 24 小时内接受注册营养师咨询，否则用皇家自由医院营养优先工具评估营养不良。应减少禁食时间或频率。
  • 仅凭自主摄食不能满足能量需求的住院患者，口服营养补充剂是一线疗法，仍不满足则考虑肠内营养补充，需预防误吸和高血糖，食管静脉曲张不是肠饲管绝对禁忌证，肠内营养不耐受者可保留肠外营养。
• 体力活动相关干预：肝硬化患者体力活动干预措施应包含使用标准化工具评估和重新评估衰弱和 / 或肌肉减少症、推荐有氧运动联合抗阻运动、根据评估制订个体化建议三部分。
• 针对其他系统的干预：应在基线时对可能接受睾酮治疗的男性肝硬化患者检查睾酮水平，睾酮水平低的患者可选择性考虑睾酮替代治疗以改善肌肉质量，但有肝细胞癌等病史者为相对禁忌证。