2024 ESPGHAN意见书：牛奶过敏的诊断、管理和预防

牛奶过敏（CMA）患病率和胃肠道症状

• 患病率：CMA 过度诊断的现象普遍存在，经专业鉴别后，婴儿和儿童真正患 CMA 的比例 < 1%。
• 胃肠道症状：非 IgE 介导的 CMA 有多种表现形式，包括食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎、食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征和嗜酸细胞性胃肠道疾病等。

危险因素

• 家族史和其他危险因素：虽无过敏家族史也不能除外 CMA 可能；环境因素（如污染、抗生素过度使用）可能是发生 CMA 的危险因素。
• 识别和管理工具：在饮食回避期间，牛奶相关症状评分的基线分值下降提示 CMA 可能，但不能确诊。

CMA 诊断

• 诊断性饮食回避试验：对诊断性饮食回避试验及口服食物激发试验（OFC）有反应是诊断 CMA 的重要依据。
• 母乳喂养婴儿的诊断性饮食回避试验：若怀疑纯母乳喂养婴儿患有 CMA，可让母亲进行 2~4 周的诊断性牛奶回避试验，同时继续母乳喂养，随后母亲饮食中重新引入牛奶，并严密观察患儿症状。
• 非母乳喂养婴儿诊断性饮食回避试验：配方奶喂养婴儿进行诊断性饮食回避试验时，首选牛奶来源的深度水解蛋白奶，且只能使用经过随机临床试验严格检测的产品。对于病情严重或存在严重营养不良的患儿应使用氨基酸配方奶。水解大米配方奶可作为替代选择，大豆婴儿配方奶一般不做首选。
• OFC：双盲安慰剂对照食物激发试验是确诊 CMA 的金标准，但在临床实践中，开放性 OFC 更具可行性和实用性。对 IgE 介导的 CMA 婴儿，做 OFC 应由专业人员监督。
• 特异性 IgE 测定和皮肤点刺试验：总 IgE 升高不作为 CMA 的诊断依据；特异性 IgE 升高和皮肤点刺试验阳性表明对牛奶敏感，但不能确诊 CMA，诊断应基于临床症状。在评估 IgE 介导的过敏时，特异性 IgE 和皮肤点刺试验的阴性预测值较高。
• 特异性斑贴试验：由于缺乏可重复性和有效性的证据，不推荐使用。

CMA 管理

• 饮食管理：确诊 CMA 后，需进行饮食回避，避免食用含牛奶蛋白的食物。对于母乳喂养儿，母亲需回避牛奶及其制品；对于非母乳喂养儿，应选择合适的替代配方奶，如深度水解蛋白配方奶或氨基酸配方奶。
• 营养管理：确保患儿摄入足够的营养，包括蛋白质、钙、维生素 D 等。可通过选择合适的替代食物或补充剂来满足营养需求。
• 生长发育监测：定期监测患儿的生长发育指标，如身高、体重、头围等，以评估营养状况和生长发育情况。若生长发育迟缓，需及时调整治疗方案。

CMA 预防

• 母乳喂养：母乳喂养是预防婴儿牛奶过敏的最佳方式，可降低过敏风险。建议至少纯母乳喂养 4~6 个月，之后可根据情况逐渐添加辅食。
• 配方奶选择：对于无法母乳喂养的婴儿，尤其是有过敏家族史的婴儿，可选择适度水解乳清蛋白配方奶粉，以降低过敏风险。但水解程度和蛋白来源不能准确预测预防效果，需经临床研究验证。
• 辅食添加：辅食添加应遵循循序渐进的原则，从低敏食物开始添加，如米粉、蔬菜泥、水果泥等，逐渐引入其他食物。避免过早添加牛奶及其制品。
• 环境因素：尽量减少婴儿暴露于污染环境和避免过度使用抗生素，以降低 CMA 的发生风险