《2024 共识声明：迟发性类风湿关节炎的管理》是由日本风湿病学专家制定的1。专家们通过回顾现有文献和队列数据，经小组讨论达成共识，确定了四个既定事实、三个基本方法和六个管理迟发性类风湿关节炎（LORA）的专家意见1。具体如下：
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既定事实
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发病特点：LORA 是类风湿关节炎（RA）的一种特殊类型，发病年龄通常在 60 岁及以上。相较于早发性 RA，LORA 患者女性居多，且常伴有更多的合并症，如心血管疾病、糖尿病、骨质疏松等。
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症状表现：LORA 的临床表现与早发性 RA 有相似之处，如关节疼痛、肿胀、僵硬，可累及多个关节，常见于手部、腕部、膝关节等。但 LORA 患者的关节外表现可能相对较少，如类风湿结节、肺间质病变等。
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疾病进展：LORA 的疾病进展可能较为缓慢，但由于患者年龄较大，身体机能和恢复能力较差，长期患病仍可能导致严重的关节功能障碍和残疾，影响生活质量。
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诊断挑战：在诊断 LORA 时，需要与其他老年常见的关节疾病，如骨关节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎等相鉴别。同时，由于老年人常存在多种合并症，使得 LORA 的诊断更加复杂，需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查、影像学检查等多方面因素。
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基本方法
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多学科协作：由于 LORA 患者常伴有多种合并症，需要风湿科医生与老年科医生、心血管科医生、内分泌科医生等多学科团队密切合作，共同制定治疗方案，以全面管理患者的病情，降低并发症的发生风险。
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个体化治疗：根据患者的具体情况，如年龄、合并症、疾病活动度、身体功能状态等，制定个体化的治疗方案。在选择治疗药物和剂量时，要充分考虑患者对药物的耐受性和安全性。
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综合评估：除了对关节症状进行评估外，还需要对患者的整体健康状况进行综合评估，包括生活质量、认知功能、心理状态等。采用合适的评估工具，如健康评估问卷（HAQ）、简易精神状态检查表（MMSE）等，全面了解患者的病情和生活状况，以便更好地制定治疗和康复计划。
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专家意见
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药物治疗：甲氨蝶呤被推荐为主要治疗药物。如果患者存在甲氨蝶呤禁忌证或不耐受，可考虑使用来氟米特、柳氮磺吡啶等其他传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）。如果使用甲氨蝶呤单药治疗无法达到治疗目标，可考虑联合使用生物 DMARDs（如肿瘤坏死因子抑制剂、白细胞介素 -6 抑制剂等）或靶向合成 DMARDs（如 JAK 抑制剂）4。
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糖皮质激素使用：在疾病活动期，可根据患者的病情短期使用小剂量糖皮质激素，以快速控制关节炎症，减轻疼痛和肿胀。但长期使用糖皮质激素可能会增加感染、骨质疏松、高血压、糖尿病等并发症的发生风险，因此应尽量缩短使用时间，并密切监测不良反应。
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合并症管理：积极管理患者的合并症，如控制血压、血糖、血脂，预防心血管疾病的发生；对于骨质疏松患者，给予钙剂、维生素 D 及抗骨质疏松药物治疗等。同时，要注意药物之间的相互作用，避免因药物不良反应影响患者的治疗效果和安全性。
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康复治疗：康复治疗在 LORA 的管理中具有重要作用，包括物理治疗、职业治疗等。物理治疗可以缓解关节疼痛、改善关节功能、增强肌肉力量，如热敷、按摩、关节活动度训练、肌力训练等。职业治疗可以帮助患者提高日常生活活动能力，适应疾病对生活的影响，如指导患者使用辅助器具、进行家务劳动训练等。
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患者教育和支持：对患者及其家属进行疾病知识教育，包括疾病的病因、症状、治疗方法、预后等，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。同时，给予患者心理支持，帮助其应对疾病带来的心理压力，鼓励患者积极参与治疗和康复过程。
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定期随访：定期对患者进行随访，监测疾病活动度、药物不良反应、合并症的变化等，根据病情及时调整治疗方案。随访间隔一般为 1 - 3 个月，病情稳定后可适当延长随访时间。
该共识声明为 LORA 的管理提供了重要的指导，但在实际临床工作中，医生还需要结合患者的具体情况，灵活运用这些建议，以实现患者的个体化治疗和最佳管理。