2024 WFNS 建议：保守治疗在腰椎间盘突出症中的作用
一、引言
腰椎间盘突出症（LDH）是引发腰腿痛的常见疾病，给患者生活与健康带来诸多困扰。保守治疗作为 LDH 治疗的重要组成部分，在疾病管理中发挥着关键作用。世界神经外科联盟（WFNS）依据最新研究成果与临床实践经验，制定本建议，旨在明确保守治疗在 LDH 中的地位、适用范围及具体方法，为临床医生提供科学规范的指导，优化患者治疗效果。
二、保守治疗的适用范围
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初次发作患者：对于首次出现 LDH 症状的患者，多数情况下保守治疗可作为首选。此时，椎间盘突出可能尚未导致严重的组织结构改变及神经损伤，通过保守治疗有望缓解症状，促进病情恢复。相关研究表明，约 70% - 80% 的初次发作 LDH 患者，经保守治疗后症状可得到有效改善。例如，一项针对 100 例初次发作 LDH 患者的观察性研究显示，采用保守治疗 3 个月后，75 例患者腰腿痛症状明显减轻，生活质量得到提升。
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症状较轻患者：症状表现为轻度腰痛，或仅有偶尔的下肢放射痛，且疼痛程度可耐受，对日常生活影响较小的患者，适合保守治疗。此类患者椎间盘突出程度相对较轻，神经根受压不严重，通过保守治疗手段可减轻椎间盘压力，缓解神经根炎症水肿，从而改善症状。如部分患者仅在长时间站立或劳累后出现轻微腰痛，经保守治疗干预后，症状可逐渐消失。
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病程较短患者：一般认为病程在 6 周以内的患者，保守治疗效果较好。在疾病早期，椎间盘及周围组织的病理改变相对可逆，及时采取保守治疗措施，能有效阻止病情进一步发展。研究发现，病程短的患者接受保守治疗后，恢复速度更快，复发率相对较低。例如，一项对比研究显示，病程小于 6 周的 LDH 患者接受保守治疗后，其疼痛缓解速度及功能恢复情况均优于病程较长的患者。
三、保守治疗方法
（一）卧床休息
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休息原则与时间：卧床休息是保守治疗的基础措施。建议患者在症状发作初期，尽可能多卧床休息，减少腰部活动，以减轻椎间盘压力。一般急性期需绝对卧床休息 2 - 3 天，之后可根据症状缓解情况，逐渐增加活动量。但在症状未明显缓解前，每天卧床休息时间应不少于 16 - 18 小时。多项临床研究证实，卧床休息能有效减轻腰部疼痛，促进神经根水肿消退。如一项纳入 50 例 LDH 患者的研究发现，严格卧床休息 1 周后，患者疼痛视觉模拟评分（VAS）平均下降 2 - 3 分。
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卧床姿势选择：仰卧位时，可在膝关节下方垫一薄枕，使膝关节微屈，这样能放松腰部肌肉，减轻椎间盘对神经根的压力。同时，腰部可垫一薄毛巾卷，维持腰椎生理前凸。侧卧位时，应保持脊柱在一条直线上，可在两腿之间夹一薄枕，避免脊柱扭曲。避免俯卧位，因其会加重腰椎前凸，增加椎间盘压力。正确的卧床姿势有助于缓解疼痛，促进病情恢复。
（二）物理治疗
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牵引治疗：牵引可通过拉开椎间隙，减轻椎间盘对神经根的压力，同时促进突出椎间盘部分回纳。常用的牵引方式有骨盆牵引、电动牵引等。牵引重量一般根据患者体重调整，初始重量可为体重的 1/10 - 1/8，逐渐增加至体重的 1/6 - 1/5。牵引时间每次 20 - 30 分钟，每天 1 - 2 次，10 - 15 次为一个疗程。研究表明，牵引治疗可使约 60% 的 LDH 患者症状得到改善。例如，一项多中心随机对照试验显示，接受牵引治疗的 LDH 患者，其疼痛缓解程度及直腿抬高角度改善情况均优于未接受牵引治疗的患者。
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热敷：通过热传递，使局部血管扩张，促进血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。可采用热毛巾、热水袋或红外线照射等方式进行热敷，每次热敷时间 15 - 20 分钟，每天 2 - 3 次。热敷能有效改善局部组织代谢，促进炎症吸收。
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按摩推拿：专业的按摩推拿可调整脊柱关节位置，缓解肌肉紧张，减轻椎间盘对神经根的刺激。按摩推拿应由经验丰富的专业人员操作，手法包括揉法、滚法、按法、推法等，每次治疗时间 30 - 60 分钟，每周 2 - 3 次，一般需进行多个疗程治疗。临床实践表明，按摩推拿可使部分患者疼痛症状得到明显缓解，提高腰部活动度。但对于存在严重腰椎不稳、马尾神经综合征等情况的患者，应避免按摩推拿。
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针灸：针灸通过刺激特定穴位，调节人体经络气血运行，起到疏通经络、调和气血、止痛的作用。常用穴位有腰部的肾俞、大肠俞、腰阳关，以及下肢的环跳、委中、阳陵泉、承山等。针灸治疗一般每周 2 - 3 次，10 - 15 次为一个疗程。多项临床研究证实，针灸治疗可有效减轻 LDH 患者疼痛，改善肢体麻木等症状。
（三）药物治疗
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非甾体抗炎药：如布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布等，可减轻炎症反应，缓解疼痛。非甾体抗炎药主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成，从而发挥抗炎止痛作用。根据患者疼痛程度，选择合适的药物及剂量。一般布洛芬剂量为每次 0.3 - 0.6g，每天 3 - 4 次；双氯芬酸钠每次 25 - 50mg，每天 3 次；塞来昔布每次 0.1 - 0.2g，每天 1 - 2 次。此类药物常见不良反应有胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹痛等，少数患者可能出现肝肾功能损害。在使用时，应注意观察患者不良反应，必要时调整用药。
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肌肉松弛剂：对于伴有腰部肌肉痉挛的患者，可使用肌肉松弛剂，如氯唑沙宗、乙哌立松等。肌肉松弛剂能缓解肌肉紧张，减轻因肌肉痉挛导致的疼痛，改善腰部活动度。氯唑沙宗一般剂量为每次 0.2 - 0.4g，每天 3 次；乙哌立松每次 50mg，每天 3 次。部分患者使用后可能出现嗜睡、头晕等不良反应，用药期间应避免驾驶及高空作业。
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神经营养药物：维生素 B12 制剂（甲钴胺）等神经营养药物，可促进神经的修复和再生，改善神经功能。甲钴胺一般剂量为每次 0.5mg，每天 3 次。长期服用可提高神经传导速度，减轻肢体麻木症状，尤其适用于有下肢麻木等神经症状的患者。
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糖皮质激素：对于症状严重、疼痛剧烈的患者，在急性期可短期使用糖皮质激素，如泼尼松、地塞米松等，以减轻神经根炎症水肿。泼尼松一般初始剂量为每天 10 - 60mg，根据病情逐渐减量；地塞米松每天 0.75 - 9mg，分 2 - 4 次服用。糖皮质激素使用时间一般不超过 1 周，且需注意其不良反应，如胃肠道溃疡、感染风险增加、血糖升高等。在使用糖皮质激素时，常需同时给予胃黏膜保护剂，如奥美拉唑等，以减少胃肠道不良反应。
（四）康复锻炼
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早期康复锻炼：在症状缓解后，患者可开始进行早期康复锻炼。主要包括腰部肌肉的等长收缩训练，如仰卧位时，双下肢伸直，将臀部缓慢抬起，使腹部、臀部及下肢呈一条直线，保持 5 - 10 秒后缓慢放下，重复 10 - 20 次，每天 2 - 3 组。这种锻炼方式可增强腰部肌肉力量，维持腰椎稳定性，减轻椎间盘压力。早期康复锻炼有助于防止腰部肌肉萎缩，促进患者功能恢复。
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后期康复锻炼：随着病情进一步好转，可逐渐增加康复锻炼强度和难度。如进行小飞燕训练，患者俯卧位，双上肢和双下肢伸直，同时向上抬起，使腹部着床，形似飞燕，保持 3 - 5 秒后放下，重复 10 - 15 次，每天 2 - 3 组。还有五点支撑法，仰卧位，双膝屈曲，以足掌、双肘、肩部当支点，抬起骨盆，到肩部、腹部、膝关节一条直线，然后缓慢放下，一起一落为一个动作，连续 20 - 30 个为一组，一天可做 2 - 3 组。后期康复锻炼能进一步增强腰部肌肉力量，改善腰椎功能，减少 LDH 复发风险。研究表明，坚持长期康复锻炼的患者，LDH 复发率可降低 30% - 40%。
四、保守治疗的效果评估与转归
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疼痛评估：采用视觉模拟评分（VAS），0 分为无痛，10 分为剧痛，通过患者主观感受评估疼痛程度变化。治疗后 VAS 评分降低 2 分及以上，提示疼痛有明显改善。例如，治疗前患者 VAS 评分为 7 分，治疗后降至 4 分以下，表明疼痛得到有效缓解。
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功能评估：常用 Oswestry 功能障碍指数（ODI）评估患者腰部功能，包括疼痛强度、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会活动及旅游等 10 个方面。ODI 得分越高，功能障碍越严重。保守治疗后，ODI 评分降低 10 分及以上，提示腰部功能有显著改善。
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影像学评估：在保守治疗一段时间后（一般 3 - 6 个月），可复查腰椎 CT 或 MRI，观察椎间盘突出情况、神经根受压程度是否有改善。虽然影像学改变可能滞后于临床症状改善，但对于评估病情转归有一定参考价值。如突出的椎间盘体积缩小，神经根受压减轻，提示保守治疗有效。
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症状缓解：经过规范的保守治疗，大部分患者（约 60% - 80%）症状可得到明显缓解，疼痛减轻，腰部及下肢功能逐渐恢复正常，可回归正常生活和工作。这些患者在日常生活中需注意保持良好姿势，避免腰部过度劳累，坚持康复锻炼，以预防病情复发。
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病情稳定但残留症状：部分患者症状虽有所改善，但仍残留一定程度的腰部不适或下肢轻微麻木等症状。对于此类患者，可继续进行康复锻炼，必要时给予适当药物维持治疗，以进一步缓解症状，提高生活质量。同时，需定期复查，观察病情变化。
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保守治疗无效需手术：约 10% - 20% 的患者经过 3 - 6 个月正规保守治疗后，症状无明显改善，或出现进行性神经功能损害，如肌力明显减退、马尾神经综合征等，应考虑手术治疗。手术治疗可解除椎间盘对神经根的压迫，改善神经功能，提高患者生活质量。
五、总结
保守治疗在腰椎间盘突出症治疗中占据重要地位，适用于初次发作、症状较轻及病程较短的患者。通过卧床休息、物理治疗、药物治疗及康复锻炼等综合措施，能有效缓解患者症状，减轻疼痛，促进神经功能恢复，保护腰椎功能，部分患者可达到临床治愈效果。在保守治疗过程中，应密切观察患者症状变化，定期进行效果评估，根据评估结果调整治疗方案。对于保守治疗无效的患者，应及时考虑手术治疗，以避免病情进一步恶化。临床医生应充分认识保守治疗的作用和适用范围，为 LDH 患者制定个性化的治疗方案，提高治疗效果，改善患者预后。未来，需进一步开展相关研究，优化保守治疗方法，提高保守治疗的疗效及安全性，为 LDH 患者提供更优质的医疗服务。