2024 WFNS 建议：腰椎间盘突出症的流行病学、临床和影像学诊断
一、引言
腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是导致腰腿痛的常见原因，在全球范围内对患者的生活质量和社会经济负担产生显著影响。世界神经外科联盟（WFNS）组织相关领域专家，基于最新研究证据，制定本建议，旨在为 LDH 的流行病学研究、临床诊断及影像学评估提供科学指导，以提升临床医生对该病的诊疗水平。
二、流行病学
（一）发病率与患病率
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LDH 在成年人群中较为常见，不同地区和研究报告的发病率和患病率存在差异。总体而言，成年人中 LDH 的终身患病率约为 15% - 40%。在西方国家，每年 LDH 的发病率约为每 10 万人中 200 - 300 例，且呈逐渐上升趋势，这可能与人口老龄化、体力劳动方式改变以及久坐生活方式增加等因素有关。
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一项对多个国家的综合研究显示，欧洲部分国家 LDH 患病率为 10% - 20%，美国为 15% - 25%。在亚洲，日本的研究表明其成年人 LDH 患病率约为 10% - 15%，而中国部分地区调查发现，LDH 在成年人中的患病率为 11% - 19%。这些差异可能受遗传背景、生活习惯、职业分布等多种因素影响。
（二）人群分布特征
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年龄：LDH 好发于 20 - 50 岁的成年人，此年龄段人群处于劳动年龄，椎间盘承受压力较大，且随着年龄增长，椎间盘开始出现退变，易发生突出。其中，30 - 40 岁年龄段发病率相对较高，约占所有病例的 40% - 50%。但近年来，随着生活方式改变，青少年 LDH 发病率也有上升趋势，主要与长期久坐、缺乏运动、不良姿势等因素相关。
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性别：一般认为男性 LDH 发病率略高于女性，男女发病比例约为 1.5 - 2:1。这可能与男性从事重体力劳动较多，腰椎间盘承受更大压力有关。但在绝经后女性中，由于雌激素水平下降，腰椎骨质流失加快，椎间盘退变加速，其 LDH 发病风险也相对增加，与男性差距缩小。
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职业：职业因素与 LDH 发病密切相关。从事重体力劳动，如搬运工、矿工等，长期弯腰负重，腰椎间盘承受压力过大，发病率明显高于其他职业。久坐的办公室工作人员，由于长期保持不良坐姿，腰部肌肉松弛，腰椎稳定性下降，椎间盘易突出，其 LDH 发病率也较高。有研究表明，重体力劳动者 LDH 发病率是普通人群的 2 - 3 倍，办公室工作人员发病率约为普通人群的 1.5 倍。
（三）危险因素
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椎间盘退变：随着年龄增长，椎间盘内水分减少，髓核弹性降低，纤维环韧性减弱，容易发生破裂导致髓核突出。研究发现，30 岁以后，椎间盘退变相关的基因表达和细胞外基质成分改变逐渐明显，是 LDH 发生的重要基础因素。
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腰部外伤：急性腰部扭伤、高处坠落等外伤可直接损伤椎间盘，加速其退变和突出。有腰部外伤史的人群，LDH 发病风险比无外伤史者高 1.5 - 2 倍。
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不良姿势与生活习惯：长期久坐、弯腰、伏案工作等不良姿势，使腰椎长时间处于非生理性应力状态，增加椎间盘压力。同时，缺乏运动、肥胖等因素也会加重腰椎负担，促进 LDH 发生。例如，肥胖人群（BMI＞30kg/m²）由于腰部承受额外重量，LDH 发病风险较正常体重人群高 2 - 3 倍。
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遗传因素：部分研究表明，LDH 存在一定遗传倾向。某些基因多态性与 LDH 易感性相关，如胶原蛋白基因、基质金属蛋白酶基因等多态性位点，可影响椎间盘结构和代谢，增加发病风险。家族中有 LDH 患者的个体，其发病风险较普通人群高 1.2 - 1.5 倍。
三、临床诊断
（一）症状表现
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腰痛：是 LDH 最常见的症状，约 90% 以上患者会出现。疼痛性质多样，可为酸胀、刺痛、隐痛等，多位于下腰部，可向臀部、大腿后方放射。疼痛程度轻重不一，常因劳累、久坐、弯腰等动作加重，休息后缓解。部分患者腰痛在晨起时较轻，活动后加重，下午或晚上疼痛明显。
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下肢放射痛：典型的下肢放射痛沿坐骨神经走行，从臀部开始，经大腿后外侧、小腿外侧至足跟或足背。疼痛多为单侧，少数患者可双侧受累。当咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压动作时，下肢放射痛可加剧。高位腰椎间盘突出（如 L2 - L3、L3 - L4）可压迫相应神经根，引起大腿前内侧或腹股沟区疼痛。
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麻木感：下肢麻木常与下肢放射痛伴发，是由于神经根受压，导致神经传导功能障碍，引起感觉异常。麻木区域与受压神经根支配区域一致，如 L5 神经根受压，麻木感多位于小腿外侧、足背；S1 神经根受压，麻木感在足外侧、小趾。
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肌力减退：病情严重时，受压神经根所支配的肌肉可出现肌力减退。例如，L5 神经根受压，可导致足背伸肌力减弱，表现为抬脚无力；S1 神经根受压，小腿三头肌肌力下降，出现踮脚尖无力。长期肌力减退可导致肌肉萎缩，影响肢体功能。
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马尾神经症状：中央型巨大椎间盘突出或脱垂、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，引起会阴部感觉减退或麻木，大小便功能障碍，如尿潴留、失禁，便秘或排便失禁等。马尾神经综合征是 LDH 的严重并发症，需紧急处理，否则可能导致不可逆的神经功能损伤。
（二）体格检查
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腰部体征：观察腰部外观，部分患者可出现脊柱侧弯，这是机体为缓解神经根受压而产生的一种代偿性姿势。腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯及旋转活动均可能受到不同程度影响，其中前屈受限较为明显。按压腰椎棘突旁或椎旁肌肉，可出现压痛，压痛部位多与病变节段相对应，且疼痛可向臀部及下肢放射。叩击腰部时，部分患者也会出现疼痛加剧。
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感觉检查：详细检查下肢皮肤感觉，包括痛觉、触觉、温度觉。通过对比双侧肢体感觉，判断是否存在感觉减退或异常区域，可辅助定位受压神经根。如 L5 神经根支配区感觉减退，表现为小腿外侧、足背皮肤感觉迟钝；S1 神经根支配区感觉异常，常见于足外侧、小趾皮肤感觉减退。
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运动检查：评估下肢肌肉力量，重点检查与腰椎神经根支配相关的肌肉。如让患者进行足背伸、跖屈、伸趾等动作，观察肌肉收缩力量。L5 神经根受压，足背伸肌力减弱；S1 神经根受压，跖屈肌力下降。通过双侧对比，可判断肌力减退程度。
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反射检查：检查膝反射（L3 - L4 神经根支配）和跟腱反射（S1 神经根支配）。L4 - L5 椎间盘突出，一般膝反射无明显变化；L5 - S1 椎间盘突出，跟腱反射常减弱或消失。反射异常对定位神经根受压节段有重要意义。
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直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，双腿伸直，检查者一手托患者足跟，另一手保持膝关节伸直，缓慢抬高患肢。若在 60° 以内出现下肢放射性疼痛，则直腿抬高试验阳性，提示可能存在坐骨神经受压，常见于腰椎间盘突出症。在直腿抬高试验阳性基础上，缓慢降低患肢高度至疼痛消失，再将踝关节背屈，若疼痛再次出现，为加强试验阳性，进一步支持腰椎间盘突出导致神经根受压的诊断。
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股神经牵拉试验：患者俯卧位，屈膝 90°，检查者将患者小腿上提，使髋关节过伸。若出现大腿前方疼痛，则股神经牵拉试验阳性，多见于高位腰椎间盘突出（L2 - L3、L3 - L4）压迫股神经。
四、影像学诊断
（一）X 线检查
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检查目的与意义：X 线检查是 LDH 初步筛查的重要手段。虽然 X 线片不能直接显示椎间盘突出情况，但可观察腰椎整体形态、椎体骨质改变、椎间隙宽度及脊柱序列等。通过 X 线片可排除脊柱肿瘤、结核、骨折、椎体滑脱等其他疾病，为进一步检查提供方向。
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常见影像学表现：腰椎生理曲度可发生改变，部分患者出现腰椎生理前凸减小或消失，甚至出现后凸畸形。椎间隙可能变窄，尤其是病变节段椎间隙，如 L4 - L5、L5 - S1 椎间隙变窄较为常见。椎体边缘可见骨质增生，表现为椎体前缘或后缘唇样骨赘形成。少数患者可发现脊柱侧弯，侧弯方向多与突出的椎间盘位置有关，一般凸向健侧。
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局限性：X 线检查对软组织分辨率低，无法清晰显示椎间盘、神经根及脊髓等结构，不能直接确诊 LDH。对于早期或轻度的椎间盘突出，X 线片可能无明显异常表现。因此，X 线检查在 LDH 诊断中主要起辅助和排除其他疾病的作用，不能作为确诊依据。
（二）CT 检查
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检查优势：CT 检查对腰椎骨性结构和椎间盘组织显示清晰，可明确椎间盘突出的部位、方向、大小以及与周围结构的关系。CT 能清晰显示椎间盘突出是否压迫神经根、硬膜囊，还可发现椎体骨质增生、小关节突增生肥大、黄韧带肥厚等导致椎管狭窄的因素。对于椎间盘钙化，CT 检查具有独特优势，可清晰显示钙化影的位置和范围，有助于手术方案制定。
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影像学表现：在 CT 图像上，椎间盘突出表现为椎间盘组织超出椎体边缘，密度与椎间盘一致或略低。根据突出程度和形态，可分为膨出、突出、脱出和游离型。膨出型表现为椎间盘均匀向四周膨隆，超出椎体边缘；突出型为椎间盘局限性突出，纤维环部分破裂；脱出型可见髓核穿破纤维环和后纵韧带，呈菜花状突入椎管；游离型则是髓核完全游离于椎管内，与原椎间盘脱离。同时，CT 可测量椎管矢状径、横径，评估椎管狭窄程度。
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应用场景：CT 检查适用于临床高度怀疑 LDH，但 X 线检查无明显异常，或需要进一步明确椎间盘突出情况及椎管狭窄程度，为手术治疗提供详细信息的患者。尤其对于有手术指征，需精确了解病变部位和范围的患者，CT 检查具有重要价值。然而，CT 检查存在一定辐射，对于孕妇、儿童等特殊人群需谨慎使用。
（三）MRI 检查
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检查特点：MRI 是目前诊断 LDH 最敏感、最准确的影像学方法。它能清晰显示椎间盘、脊髓、神经根、硬膜囊等软组织的形态和信号变化，对软组织病变的分辨率极高。MRI 可多方位成像（矢状位、冠状位、轴位），全面观察腰椎各结构，准确判断椎间盘突出的节段、程度、方向以及对神经根、脊髓的压迫情况。同时，MRI 还可发现椎间盘退变、终板炎、椎体骨髓水肿等伴随病变，对评估病情及预后有重要意义。
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影像学表现：在 MRI T2 加权像上，正常椎间盘呈高信号，而退变的椎间盘信号减低。椎间盘突出表现为突出的椎间盘组织信号与正常椎间盘一致或略低，在 T2 加权像上可清晰显示突出物与周围组织的界限。突出的椎间盘可压迫神经根，使其移位、变形，信号增强；压迫硬膜囊可导致硬膜囊受压变形。此外，MRI 还可观察脊髓信号变化，判断是否存在脊髓损伤或病变。
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临床应用：MRI 适用于所有怀疑 LDH 的患者，尤其是临床症状不典型、需要与其他脊髓和神经根疾病鉴别诊断的患者。对于制定治疗方案，特别是手术治疗，MRI 能提供详细准确的病变信息，指导手术操作，减少手术并发症。但 MRI 检查费用相对较高，且体内有金属植入物（如心脏起搏器、金属固定器等）的患者可能无法进行 MRI 检查，需根据具体情况选择其他检查方法。
五、总结
腰椎间盘突出症在流行病学上具有一定的发病特点和人群分布规律，多种危险因素影响其发生发展。临床诊断主要依据患者症状、体征，通过详细询问病史和全面体格检查，可初步判断病情。影像学检查在 LDH 诊断中不可或缺，X 线、CT 和 MRI 各有优势和局限性，应根据患者具体情况合理选择，相互补充，以提高诊断准确性。临床医生应综合运用流行病学、临床和影像学信息，对 LDH 进行准确诊断，为制定合理的治疗方案提供依据。未来，随着医学技术不断发展，有望进一步优化 LDH 的诊断方法，提高诊疗水平，改善患者预后。同时，需要加强对 LDH 危险因素的研究和预防，降低其发病率，减轻社会经济负担