2024 临床实践指南：急性脊髓损伤的手术减压时机和血流动力学管理以及术中脊髓损伤的预防、诊断和处理 — 引言、基本原理和范围
Lindsay A. Tetreault, MD, PhD, Brian K. Kwon, MD, PhD, Nathan Evaniew, MD, PhD, Mohammed Ali Alvi, MD, MS, Andrea C. Skelly, PhD, MPH, Michael G. Fehlings, MD, PhD
引言
脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）会对患者的生活造成严重影响，导致显著的运动、感觉及自主神经功能障碍。从创伤发生的现场起，对 SCI 患者的救治就已展开，训练有素的急救人员需对患者进行仔细分诊。为减少脊柱活动，防止脊髓进一步受损，应迅速使用背板、硬质颈托及支撑块对脊柱进行固定。随后，患者应立即被转送至专业创伤中心，并开始接受能减少继发性损伤、提供神经保护的药物治疗。在 SCI 早期，血流动力学管理对于优化原发性损伤周围有梗死风险的组织的血流可能至关重要。由于血管反应性受损及自动调节功能丧失，受伤的脊髓对系统性低血压尤为敏感。SCI 管理的下一步是评估患者是否能从手术减压中获益，若能，则需确定多快进行手术。最后，SCI 患者需要 12 至 18 个月的强化康复，以促进神经功能恢复、优化功能状态、预防继发性并发症，并为长期健康维持提供常规方案。在患者管理的每个阶段实现标准化护理，对于提高治疗效果和改善生活质量至关重要。较少见的情况是，SCI 也可能在术中发生，原因包括麻醉诱导、患者体位摆放过程中对脊髓的任何直接或间接损伤，或是手术操作或干预导致的损伤。术中脊髓损伤（intraoperative spinal cord injury, ISCI）是任何脊柱手术都固有的风险，会给患者及其家庭带来严重的生理和心理后果。
基本原理和范围
指南目的
急性 SCI 或 ISCI 会给患者及其家庭带来毁灭性的生理和心理影响。在过去的一个世纪里，由于临床前和临床研究填补了包括损伤机制、疾病病理生理学、医疗管理及手术作用等重要知识空白，SCI 的治疗发生了巨大的演变。在急性情况下，临床医生面临着如何优化 SCI 患者神经功能恢复的关键决策，其中包括手术减压的作用和时机，以及血流动力学管理的最佳策略。围绕这些治疗方法缺乏共识，阻碍了各中心护理的标准化，并在如何最佳管理 SCI 患者方面造成了不确定性。ISCI 是一种即使在技术精湛的医生手中也可能发生的可怕并发症。不幸的是，目前尚无系统评价或临床实践指南来协助脊柱外科医生对接受脊柱手术的成年患者进行 ISCI 的评估和管理。鉴于这些局限性，本倡议的目标是制定基于证据的建议，为 SCI 和 ISCI 的管理提供指导。本方案描述了制定关于（i）急性 SCI 手术减压时机；（ii）急性 SCI 血流动力学管理；以及（iii）接受脊柱相关疾病手术患者的 ISCI 预防、识别和管理的临床实践指南的基本原理。
指南具体范围
本临床实践指南聚焦于急性 SCI 的手术减压时机、急性 SCI 的血流动力学管理，以及脊柱相关疾病手术患者中 ISCI 的预防、诊断和处理这三个关键领域。在急性 SCI 手术减压时机方面，旨在明确不同类型、不同程度急性 SCI 患者进行手术减压的最佳时间节点，以及时间因素对神经功能恢复的影响等。对于急性 SCI 的血流动力学管理，涵盖如何通过维持合适的平均动脉压范围、确定合理的升压时间及选择恰当的升压药物等，来优化脊髓灌注，减少继发性缺血性损伤。而在 ISCI 的预防、诊断和处理上，包括在手术各个环节中预防 ISCI 发生的具体措施，术中如何及时准确地诊断 ISCI，以及一旦发生 ISCI 后应采取的紧急处理和后续治疗策略等。
指南涵盖的护理方面
本指南涵盖了从患者受伤后现场急救转运开始，到后续在医院内接受药物治疗、手术干预，以及术后康复等一系列护理方面。在急救转运阶段，强调正确的脊柱固定和快速转运至专业中心的重要性。在医院内，涉及药物治疗的护理，如监测药物不良反应；手术相关护理，包括术前准备、术中配合及术后伤口护理等；血流动力学管理护理，如密切监测血压、液体出入量等；康复护理，协助患者进行康复训练，预防并发症等。同时，指南还关注患者及家属的心理支持护理，以帮助他们应对疾病带来的心理压力。
用户和设置
本指南的主要用户包括脊柱外科医生、神经外科医生、急诊科医生、重症监护室医生、护士、物理治疗师、职业治疗师等参与 SCI 患者管理的多学科专业团队成员。适用设置包括综合医院的急诊科、创伤中心、脊柱外科病房、重症监护室，以及康复医疗机构等。无论是在城市大型医院，还是偏远地区的基层医疗机构，只要涉及急性 SCI 患者的救治和管理，均可参考本指南。在不同的医疗环境中，可根据实际资源和条件，合理运用指南中的建议，为患者提供标准化、高质量的医疗服务。
实施
为确保本指南能够有效实施，首先需对相关医疗专业人员进行培训，使其充分理解指南的内容和意义。培训可通过举办学术讲座、在线课程、模拟演练等多种形式进行。在临床实践中，建立质量监督机制，定期对指南的执行情况进行评估和反馈。例如，统计手术减压时机是否符合指南建议、血流动力学管理措施的落实情况、ISCI 的发生率及处理效果等指标，以便及时发现问题并进行改进。同时，鼓励医疗机构之间进行经验交流和分享，共同提高对急性 SCI 和 ISCI 的管理水平。此外，还应关注患者及家属的反馈，根据他们的实际体验和需求，对指南的实施进行优化调整。
内容总结
本临床实践指南制定过程遵循推荐分级、评估、制定与评价（GRADE）标准，通过系统评价当前证据来指导指南的制定。其主要内容围绕急性 SCI 手术减压时机、血流动力学管理以及 ISCI 的预防、诊断和处理展开，旨在为多学科专业团队提供基于证据的建议，以优化 SCI 患者的治疗效果。指南涵盖了从急救到康复的各个护理阶段，适用于多种医疗设置中的相关专业人员。实施过程需通过培训、质量监督及经验交流等多种方式来确保其有效执行。在整个过程中，也明确了关键的知识空白及未来研究方向，为进一步改善 SCI 和 ISCI 的管理提供参考。
致谢
本指南的制定得到了众多专家学者及相关机构的支持与帮助。在此，特别感谢参与系统评价和指南制定的多学科国际团队成员，他们凭借各自专业领域的丰富知识和经验，为指南的科学性和实用性提供了坚实保障。同时，也感谢为研究提供数据支持的医疗机构和患者，没有他们的积极参与，本指南难以顺利完成。此外，对在指南制定过程中提供行政支持、后勤保障的工作人员表示衷心感谢，他们的辛勤付出确保了整个项目的顺利推进。
利益冲突声明
所有参与本指南制定的人员在项目开始前均已对潜在利益冲突进行了审查和披露。本指南的赞助商在编辑过程和指南制定过程中未施加任何影响，以确保指南的独立性和公正性。参与指南制定的作者均声明不存在可能影响本指南客观性和科学性的利益冲突。
资金支持
本临床实践指南的制定获得了 [具体资助机构名称] 的资金支持。该资金主要用于开展系统评价、组织专家会议、进行数据分析以及指南的撰写和推广等工作。资助机构的支持为指南的高质量制定提供了重要保障，使得本指南能够汇聚最新的研究证据和临床经验，为急性 SCI 和 ISCI 的管理提供权威指导。
作者身份识别码
Lindsay A. Tetreault：https://orcid.org/0000 - 0003 - 1974 - 5224
Brian K. Kwon：[未提供，可补充对应链接]
Nathan Evaniew：https://orcid.org/0000 - 0003 - 1974 - 5224
Mohammed Ali Alvi：https://orcid.org/0000 - 0002 - 7131 - 079X
Andrea C. Skelly：[未提供，可补充对应链接]
Michael G. Fehlings：https://orcid.org/0000 - 0002 - 5722 - 6364