2024 WFNS 建议：腰椎间盘突出症复发的预防与治疗
腰椎间盘突出症（LDH）作为脊柱外科的常见与多发病，是引发下腰痛及腰腿痛的主要原因。首次椎间盘切除术后，LDH 复发并不罕见，甚至在某些情况下难以避免。深入探究椎间盘突出复发的危险因素，有助于制定针对性预防措施，降低复发率。2024 年，世界神经外科联盟（WFNS）聚焦复发性 LDH 的流行病学、预防和治疗，发布了最新的循证建议。
一、流行病学
复发率：不同研究报告的 LDH 首次手术后复发率存在差异，范围大致在 5%-15%。部分长期随访研究显示，术后 10 年以上的复发率可能更高。复发多集中在术后 1-2 年内，这一阶段需重点关注。
影响因素
患者自身因素：年龄较轻（尤其是小于 30 岁）的患者，椎间盘代谢活跃，术后复发风险相对较高；性别方面，男性复发率略高于女性，可能与男性从事重体力劳动比例较高有关；此外，有腰椎间盘突出家族史的患者，遗传因素使其复发可能性增加。
生活习惯与职业因素：长期久坐、缺乏运动，特别是从事需要反复弯腰、扭转腰部工作的人群，如煤矿工人、搬运工、久坐办公室且缺乏腰部活动的职员等，复发风险显著上升。肥胖患者因腰部承受压力过大，也是复发的高危人群。
手术相关因素：手术方式的选择对复发有影响。例如，单纯髓核摘除术复发率相对较高，而融合手术复发率较低，但融合手术存在相邻节段退变等其他风险。手术中髓核组织残留也是导致复发的常见原因之一，若手术未能彻底清除突出的髓核，残留组织可能再次突出。
二、预防措施
生活方式调整
保持正确姿势：无论站立还是坐姿，都应保持脊柱自然生理曲度。站立时挺胸抬头，收腹提臀；坐姿上，选择高度合适、有良好腰部支撑的座椅，保持膝盖与髋关节呈 90 度，腰部紧贴椅背，避免弯腰驼背或瘫坐。长时间伏案工作者，每 30-40 分钟应起身活动腰部，进行简单伸展动作。
适度运动锻炼：加强腰部核心肌群力量训练，如进行小燕飞、五点支撑法等锻炼。小燕飞动作要领为：俯卧在床上，双臂放于身体两侧，双腿伸直，然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，离开床面，形似燕子飞翔；五点支撑法是仰卧位双膝屈曲，以足掌、双肘、肩部当支点，抬起骨盆，到肩部、腹部、膝关节一条直线，然后缓慢放下，一起一落为一个动作。游泳也是非常适合腰椎间盘突出患者的运动，尤其是蛙泳，在锻炼全身肌肉的同时，减轻了腰部负担。但要注意避免腰部过度负重或剧烈扭转的运动，如举重、快速扭腰等。
控制体重：通过合理饮食和适当运动维持健康体重。饮食上减少高热量、高脂肪食物摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等高纤维食物，同时配合每周至少 150 分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等，将体重指数（BMI）控制在 18.5-23.9 之间，减轻腰部承受的压力。
康复指导
术后康复训练：术后早期在医生指导下进行康复训练，一般术后 1-2 天可在床上进行下肢肌肉等长收缩训练，即肌肉在收缩时长度不变，如用力绷紧大腿前侧肌肉，保持 5-10 秒后放松，每组 10-15 次，每天 3-4 组。术后 1 周左右可开始佩戴腰围下地活动，并进行腰部小范围的屈伸活动。随着恢复情况逐渐增加活动强度，如术后 2-3 个月可进行一些简单的腰部力量训练。
定期复查：术后应严格按照医生要求定期复查，一般术后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年需进行复查。复查项目包括体格检查、影像学检查（如腰椎 X 线、CT 或 MRI）等，通过复查及时发现腰部恢复情况及是否有复发迹象，以便调整康复方案或采取干预措施。
职业防护
工作环境改善：对于从事重体力劳动或腰部负荷较大工作的人群，改善工作环境至关重要。例如，煤矿工人可采用机械化设备辅助搬运，减少人工直接弯腰搬运重物；办公室职员可调整办公桌椅高度，使其符合人体工程学标准，避免长时间处于不良姿势。
劳动防护用具使用：在工作中正确佩戴护腰等劳动防护用具，为腰部提供额外支撑，减轻腰部肌肉和椎间盘压力。但护腰不宜长时间佩戴，以免腰部肌肉因缺乏锻炼而萎缩，一般在搬运重物或进行高强度腰部活动时佩戴，日常活动可适当减少佩戴时间。
三、治疗方法
保守治疗
适用情况：对于症状较轻、首次复发且影像学显示突出程度不严重的患者，保守治疗是首选。保守治疗旨在缓解疼痛、减轻神经根炎症，促进病情恢复。
具体措施
药物治疗：常用非甾体抗炎药，如布洛芬、双氯芬酸钠等，可减轻炎症反应，缓解疼痛；肌肉松弛剂，如乙哌立松，适用于伴有腰部肌肉紧张的患者；神经营养药物，如甲钴胺，有助于促进神经功能恢复。对于疼痛严重者，可短期使用糖皮质激素，如泼尼松，但需注意其副作用。
物理治疗：包括热敷、按摩、牵引等。热敷可促进腰部血液循环，缓解肌肉痉挛，常用热水袋或热毛巾热敷腰部，每次 15-20 分钟，每天 3-4 次；按摩需由专业康复治疗师进行，通过手法放松腰部肌肉，调整脊柱关节位置，但按摩力度要适中，避免加重损伤；牵引通过拉开椎间隙，减轻椎间盘对神经根的压力，一般采用骨盆牵引，牵引重量根据患者体重和病情调整，每次牵引时间约 30 分钟，每天 1-2 次。
卧床休息：在症状发作期，适当卧床休息可减轻腰部负荷，缓解疼痛。建议卧硬板床，休息时间根据病情而定，一般需卧床 3-7 天，避免长时间卧床导致肌肉萎缩。
手术治疗
手术指征：保守治疗无效，症状持续加重，严重影响生活质量；出现马尾神经综合征，如大小便失禁、鞍区感觉异常等；影像学显示突出的椎间盘对神经根或脊髓压迫严重且经保守治疗无改善的复发性 LDH 患者，需考虑手术治疗。
手术方式选择
再次髓核摘除术：适用于复发时突出部位与首次手术部位相同且周围组织粘连不严重的患者。手术通过再次摘除突出的髓核组织，解除对神经根的压迫。为减少复发风险，术中可采用显微镜或内镜辅助，更精准地清除髓核，同时注意保护周围正常组织。
融合手术：对于多次复发、腰椎不稳定或伴有椎管狭窄的患者，融合手术是较好选择。融合手术通过将相邻椎体融合在一起，增加脊柱稳定性，降低复发风险。常用的融合方式包括椎间融合、后外侧融合等，手术中需植入融合器及内固定装置。但融合手术可能导致相邻节段椎间盘压力增加，远期有相邻节段退变风险。
人工椎间盘置换术：在一些特定情况下，如患者年龄较轻、腰椎活动度要求较高且椎间盘退变程度适合，可考虑人工椎间盘置换术。该手术保留了腰椎的活动度，理论上可减少相邻节段退变风险，但对手术技术要求较高，且存在假体松动、磨损等潜在并发症。
复发性腰椎间盘突出症的预防和治疗需要综合考虑患者个体情况、生活方式、职业因素等多方面因素。通过采取有效的预防措施，可降低复发风险；对于复发患者，根据病情选择合适的保守或手术治疗方法，以提高患者生活质量，促进康复。