一、引言
腰痛和腰骶神经根综合征在临床中极为常见，严重影响患者的生活质量和日常活动。韩国神经外科医师协会（KNS）与韩国神经外科医师学会（KSNS）合作，基于循证医学证据制定了此 2024 年韩国神经外科指南（KNGF），旨在为腰痛和腰骶神经根综合征的管理提供全面、科学且实用的指导，帮助临床医生优化诊疗策略，提升患者治疗效果。
二、诊断评估
（一）病史采集
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详细询问疼痛特征，包括疼痛部位、性质（如刺痛、胀痛、酸痛、放射痛等）、程度（可采用视觉模拟评分法 VAS 等量化）、发作频率、持续时间以及加重或缓解因素。例如，患者描述腰痛在长时间弯腰劳作后加重，休息后缓解，可能提示与劳损相关；若伴有下肢放射性疼痛，从臀部沿大腿后侧放射至小腿或足部，则高度怀疑腰骶神经根受压。
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了解既往病史，有无腰部外伤史、手术史、脊柱疾病史（如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等）、全身性疾病（如糖尿病、风湿免疫性疾病等），这些病史对判断病因至关重要。如既往有腰椎间盘突出手术史的患者再次出现腰痛伴下肢放射痛，需考虑复发可能；糖尿病患者长期血糖控制不佳，可能引发神经病变，增加腰骶神经根综合征风险。
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询问日常生活习惯，包括工作性质（是否长期久坐、弯腰搬重物等）、运动情况、睡眠姿势等。长期从事重体力劳动、久坐办公室且缺乏运动的人群，是腰痛和腰骶神经根综合征的高危人群。
（二）体格检查
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腰部检查：观察腰部外观有无畸形（如脊柱侧弯、后凸等）、肿胀、瘀斑等；触诊腰椎棘突、椎旁肌肉，判断有无压痛、叩击痛，肌肉紧张度等。若棘突旁某一部位压痛明显，可能提示该节段存在病变；椎旁肌肉紧张、僵硬，常与腰部劳损或神经根刺激有关。
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感觉检查：详细检查下肢皮节感觉，包括痛觉、触觉、温度觉，判断是否存在感觉减退、过敏或异常区域，有助于定位受损神经根。如 L5 神经根受压，可出现小腿外侧、足背感觉减退；S1 神经根受压，表现为足外侧、小趾感觉异常。
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运动检查：评估下肢肌肉力量，重点检查与腰骶神经根支配相关的肌肉，如伸踇长肌（L5 神经根支配）、胫前肌（L5 神经根支配）、腓肠肌（S1 神经根支配）等，通过让患者进行主动运动（如背屈、跖屈、伸趾等），判断肌肉力量是否减弱，肌力减弱程度对病情评估和治疗决策有重要意义。
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反射检查：检查膝反射（L3 - L4 神经根）、跟腱反射（S1 神经根），观察反射是否减弱或消失。跟腱反射减弱或消失，常提示 S1 神经根受损。
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特殊试验：直腿抬高试验及加强试验对诊断腰骶神经根受压有重要价值。患者仰卧，双腿伸直，检查者一手托患者足跟，另一手保持膝关节伸直，缓慢抬高患肢，若在 60° 以内出现下肢放射性疼痛为直腿抬高试验阳性；在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度至疼痛消失，再将踝关节背屈，若疼痛再次出现为加强试验阳性，多见于腰椎间盘突出症导致的神经根受压。
（三）影像学检查
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X 线检查：作为初步筛查手段，可观察腰椎整体形态、椎体骨质情况（有无骨质增生、破坏等）、椎间隙宽度、脊柱序列（有无侧弯、滑脱等）。虽然 X 线对软组织病变显示不佳，但能发现明显的脊柱畸形、椎体骨折等，为进一步检查提供方向。如发现腰椎椎体前缘骨质增生，提示可能存在腰椎退变；椎间隙变窄，可能与椎间盘退变有关。
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CT 检查：能清晰显示腰椎骨性结构细节，对腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、椎体骨折碎片移位等情况观察更准确。尤其适用于怀疑有骨性病变导致神经根受压的患者，可测量椎管矢状径、横径，评估椎管狭窄程度；观察椎间盘突出方向、大小及与周围结构关系。如 CT 图像显示椎间盘向后突出，压迫硬膜囊和神经根，可明确诊断腰椎间盘突出症。
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MRI 检查：是评估腰痛和腰骶神经根综合征的重要影像学方法，可清晰显示椎间盘、脊髓、神经根、硬膜囊等软组织情况，对软组织病变敏感性高。能早期发现椎间盘退变、突出，脊髓和神经根的水肿、受压、损伤等，还可鉴别肿瘤、炎症等其他病变。如 MRI 上显示神经根增粗、信号改变，提示神经根炎可能；脊髓内异常信号，需进一步排查脊髓病变。
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肌电图检查：对于判断神经源性损害及定位神经根病变节段有重要意义。通过记录肌肉在静息、随意收缩及周围神经受刺激时的电活动，评估神经传导速度、波幅等参数，确定是否存在神经损伤及损伤部位。如肌电图提示某一神经根支配区域的肌肉出现失神经电位，传导速度减慢，可辅助诊断该神经根受损。
三、治疗策略
（一）保守治疗
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休息与体位调整：在症状发作期，建议患者适当卧床休息，减少腰部活动，避免长时间站立、久坐、弯腰及搬重物等加重腰部负担的动作。可选择仰卧位，在腰部及膝关节下方垫薄枕，使腰部肌肉放松，维持腰椎生理曲度；侧卧位时，保持脊柱在一条直线上，可在两腿之间夹一薄枕。症状缓解后，逐渐增加活动量，但仍需注意保持正确姿势，避免不良姿势对腰部的慢性损伤。
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热敷：通过热传递，促进腰部及下肢血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。常用热水袋、热毛巾或红外线治疗仪等进行热敷，每次 15 - 20 分钟，每天 3 - 4 次。热敷温度不宜过高，以免烫伤皮肤。
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按摩：由专业康复治疗师进行腰部及下肢按摩，手法包括揉法、滚法、按法、弹拨法等，可放松紧张的肌肉，改善局部血液循环，减轻神经根受压症状。按摩力度需适中，避免过度用力加重损伤。对于存在腰椎不稳定、骨折等情况的患者，应谨慎按摩。
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牵引：采用骨盆牵引或腰椎牵引，通过拉开椎间隙，减轻椎间盘对神经根的压力，缓解疼痛。牵引重量和时间根据患者体重、病情及耐受程度调整，一般每次牵引 30 分钟左右，每天 1 - 2 次。牵引过程中需密切观察患者反应，如有不适及时调整。
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针灸：选取腰部及下肢相关穴位，如肾俞、委中、阳陵泉、环跳等，通过针刺穴位，调节经络气血运行，起到疏通经络、止痛的作用。针灸治疗需由专业针灸医师操作，根据患者具体情况选择穴位和针刺手法。
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非甾体抗炎药：如布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布等，具有抗炎、止痛作用，可减轻神经根炎症和疼痛症状。根据患者疼痛程度选择合适药物及剂量，注意胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、胃痛等，有消化道溃疡等病史的患者需谨慎使用。
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肌肉松弛剂：对于伴有腰部肌肉紧张的患者，可使用乙哌立松、氯唑沙宗等肌肉松弛药物，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。此类药物可能引起嗜睡、头晕等不良反应，用药期间避免驾驶及高空作业。
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神经营养药物：维生素 B₁、维生素 B₁₂（甲钴胺）等神经营养药物，可促进神经的修复和再生，改善神经功能。长期服用安全性较好，一般需持续服用一段时间，观察疗效。
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糖皮质激素：对于疼痛严重、神经根水肿明显的患者，可在医生指导下短期使用糖皮质激素，如口服泼尼松或静脉滴注地塞米松等，减轻炎症反应和神经根水肿。但糖皮质激素副作用较多，如胃肠道不适、血糖升高、骨质疏松等，需严格掌握适应证和用药剂量、疗程。
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康复锻炼：症状缓解后，指导患者进行康复锻炼，增强腰部及下肢肌肉力量，提高腰椎稳定性，预防复发。
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核心肌群训练：包括仰卧位屈膝收腹、平板支撑、侧平板支撑等动作，增强腹部、腰部及臀部肌肉力量。以平板支撑为例，患者双肘和双脚支撑地面，保持身体呈一条直线，腹部收紧，每次坚持 30 - 60 秒，每天进行 3 - 4 组。
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腰背肌锻炼：如五点支撑法（仰卧位，双膝屈曲，以足掌、双肘、肩部当支点，抬起骨盆，到肩部、腹部、膝关节一条直线，然后缓慢放下）、三点支撑法（仰卧位，双膝屈曲，双臂放于胸前，以头部、双足当支点，抬起骨盆）、小燕飞（俯卧位，双臂放于身体两侧，双腿伸直，然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，离开床面）等。根据患者身体状况选择合适的锻炼方法，逐渐增加锻炼强度和时间。
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下肢力量训练：可进行直腿抬高训练（仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高患肢，与床面成 30° - 60°，保持数秒后放下）、踮脚尖训练（站立位，双脚脚跟抬起，尽量抬高，保持数秒后放下）等，增强下肢肌肉力量，改善肢体功能。
（二）手术治疗
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经严格保守治疗 3 - 6 个月无效，症状持续存在或逐渐加重，严重影响生活质量。
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出现马尾神经综合征，如大小便失禁、鞍区感觉异常等，需紧急手术减压，挽救神经功能。
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神经根受压严重，导致下肢肌肉力量进行性减弱，甚至出现肌肉萎缩，保守治疗效果不佳。
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腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等病因明确，影像学检查显示神经根或脊髓受压严重，且与临床表现相符。
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单纯髓核摘除术：适用于单纯腰椎间盘突出症患者，通过手术切除突出的髓核组织，解除对神经根的压迫。手术方式包括传统开放手术和微创手术，如经皮椎间孔镜下髓核摘除术。微创手术具有创伤小、恢复快等优点，但对手术医生技术要求较高。
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椎管减压术：对于腰椎管狭窄症患者，通过切除部分椎板、黄韧带等组织，扩大椎管容积，减轻对神经根和脊髓的压迫。根据病情可选择全椎板切除减压、半椎板切除减压或椎板间开窗减压等方式。
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融合内固定术：当患者存在腰椎不稳定（如腰椎滑脱）时，在减压的基础上，需进行融合内固定手术，使用椎间融合器、椎弓根螺钉等器械，将相邻椎体融合在一起，恢复脊柱稳定性。该手术可有效防止椎体进一步移位，缓解疼痛，但融合节段的活动度会丧失，且存在相邻节段退变等潜在风险。
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其他手术：对于一些特殊病因导致的腰痛和腰骶神经根综合征，如脊柱肿瘤、感染等，需根据具体情况进行肿瘤切除术、病灶清除术等相应手术治疗。
（三）术后管理
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伤口护理：密切观察手术切口有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥。定期更换伤口敷料，一般术后 2 - 3 天换药一次，如发现伤口红肿、疼痛加剧、有异常分泌物等，及时处理，预防感染。
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神经功能监测：术后密切观察患者下肢感觉、运动功能恢复情况，与术前对比，判断神经减压效果。如出现下肢感觉、运动功能恶化，及时查找原因，可能需要进一步检查（如复查 MRI 等），排除血肿压迫等并发症。
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康复训练：术后早期在医生指导下进行康复训练，一般术后 1 - 2 天可在床上进行下肢肌肉等长收缩训练，促进血液循环，防止肌肉萎缩。术后 1 - 2 周，佩戴腰围逐渐下地活动，进行简单的站立、行走训练。随着恢复情况，逐渐增加康复训练强度，包括腰部活动度训练、腰背肌和核心肌群力量训练等，促进功能恢复，提高生活质量。
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并发症防治：预防术后感染、深静脉血栓形成、脑脊液漏等并发症。鼓励患者早期活动，必要时使用抗凝药物预防深静脉血栓；保持伤口引流通畅，避免脑脊液漏；合理使用抗生素预防感染。如出现并发症，及时采取相应治疗措施。
四、总结
腰痛和腰骶神经根综合征的管理需要综合考虑患者的病情、病因、身体状况等因素，采用个体化的诊疗方案。通过详细的诊断评估，准确判断病情，选择合适的保守或手术治疗方法，并注重术后管理和康复训练，以达到缓解疼痛、改善神经功能、提高生活质量的目的。临床医生应严格遵循本指南建议，结合患者实际情况，优化诊疗流程，为患者提供优质的医疗服务。未来，随着医学技术的不断发展，需要进一步研究探索更有效的诊疗方法，完善腰痛和腰骶神经根综合征的管理策略。