脊柱内固定术后手术部位感染预防中国专家共识
一、引言
手术部位感染（SSI）是脊柱内固定术后最严重的并发症之一，不仅延长患者住院时间、增加医疗费用，还可能导致内固定失败、脊柱畸形、神经功能损伤等严重后果，给患者、家庭以及社会造成沉重负担。为了规范脊柱内固定术后 SSI 的预防策略，降低其发生率，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱感染学组组织相关专家，通过查阅文献，遵循循证医学原则，借鉴 Delphi 法，经过反复多次讨论和修改，结合中国临床实践，制定了本共识，探索适合中国国情的防控策略。
二、危险因素
（一）患者因素
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年龄：老年患者（年龄＞60 岁）身体机能衰退，免疫功能下降，组织愈合能力减弱，对感染的抵抗力降低，术后发生 SSI 的风险明显增加。有研究表明，年龄每增加 10 岁，SSI 发生风险升高约 1.5 倍 。
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糖尿病：长期高血糖状态可抑制白细胞的趋化、吞噬和杀菌能力，同时影响血管内皮功能，导致组织血运障碍，不利于伤口愈合，显著增加 SSI 风险。血糖控制不佳的糖尿病患者，SSI 发生率可比正常人群高 2 - 4 倍。
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免疫系统疾病：如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等患者，长期使用免疫抑制剂，免疫功能受到抑制，易发生术后感染。此外，艾滋病患者由于免疫系统严重受损，SSI 发生率极高。
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营养不良：低蛋白血症（白蛋白＜35g/L）患者，机体合成代谢能力下降，伤口愈合所需的胶原蛋白、纤维连接蛋白等合成不足，影响伤口愈合，增加感染风险。同时，营养不良常伴有维生素、微量元素缺乏，进一步削弱机体免疫功能。
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肥胖：肥胖患者（体质指数 BMI＞30kg/m²）皮下脂肪层较厚，手术操作难度增加，手术时间延长，且脂肪组织血运相对较差，抗感染能力弱，术后易发生脂肪液化，进而引发感染。
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吸烟：烟草中的尼古丁等有害物质可导致血管收缩，减少组织血供，同时抑制成纤维细胞增殖和胶原蛋白合成，影响伤口愈合。吸烟者术后 SSI 发生率比非吸烟者高 1.5 - 3 倍。
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长期使用激素：除免疫系统疾病患者外，部分因其他疾病（如哮喘、肾病综合征等）长期使用糖皮质激素的患者，免疫功能受抑制，术后感染风险增加。
（二）手术相关因素
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手术时间：手术时间超过 3h 是 SSI 发生的重要危险因素。随着手术时间延长，手术切口暴露时间增加，细菌污染机会增多，同时组织长时间牵拉、缺血，局部免疫功能下降，感染风险显著上升。研究显示，手术时间每延长 1h，SSI 发生率增加约 1.5 - 3 倍。
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术中失血量：术中失血量＞1000ml 与 SSI 发生密切相关。大量失血导致机体应激反应增强，免疫功能受抑制，同时可能需要异体输血，而异体输血可进一步抑制患者免疫功能，增加感染风险。
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手术复杂程度：手术节段多（融合节段＞2 个）、操作复杂的脊柱内固定手术，如脊柱畸形矫正术、多节段腰椎管狭窄减压融合内固定术等，手术创伤大，组织损伤重，手术时间长，术后感染风险明显高于简单的脊柱内固定手术。
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植入物使用：脊柱内固定植入物的存在为细菌黏附提供了表面，细菌在植入物表面形成生物膜，增加了感染的风险和治疗难度。尤其是一些复杂的内固定系统，表面积大，更易引发感染。
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无菌操作：手术过程中未严格遵循无菌操作原则，如手术人员手卫生不达标、手术器械消毒不彻底、手术室空气质量不合格等，均可导致手术部位细菌污染，引发 SSI。
（三）术后因素
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伤口护理：术后伤口护理不当，如切口沾水、敷料松动未及时更换、引流不畅等，容易导致细菌滋生，引发感染。特别是在炎热潮湿季节，若伤口护理不到位，感染风险更高。
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引流管理：术后引流时间过长（＞48h），引流管成为细菌进入伤口的途径，增加 SSI 发生风险。同时，引流不畅导致伤口内积液，有利于细菌生长繁殖。
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病房环境：病房环境不洁，如空气消毒不达标、物品表面细菌超标等，可使患者术后暴露于高菌环境中，增加感染机会。此外，病房人员流动大、探视制度不严格，也可能带入细菌，引发感染。
三、预防策略
（一）术前准备
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全面评估患者身体状况，包括年龄、基础疾病、营养状态、免疫功能等，识别 SSI 高危患者。对于老年患者，应充分评估各脏器功能，做好围手术期管理。
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积极治疗基础疾病，如控制糖尿病患者血糖，将空腹血糖控制在 7.8mmol/L 以下，餐后 2 小时血糖控制在 10.0mmol/L 以下；对于免疫系统疾病患者，在不影响原发病治疗的前提下，调整免疫抑制剂用量或暂停使用。
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改善患者营养状况，对于存在营养不良的患者，通过饮食调整（增加优质蛋白、维生素、微量元素摄入）或肠内、肠外营养支持，纠正低蛋白血症，使白蛋白水平达到 35g/L 以上。
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鼓励患者戒烟，术前戒烟至少 2 周，可有效降低术后感染风险。
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术前一天，患者应进行全身沐浴，清洁皮肤。手术区域毛发若影响手术操作，可在术前使用一次性电动剃须刀剔除，避免使用刀片刮毛，防止损伤皮肤增加感染风险。
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术前即刻，使用碘伏等消毒剂对手术区域皮肤进行消毒，消毒范围应足够大，一般以切口为中心，上下各超过两个椎体，左右至腋中线。消毒后使用无菌巾覆盖手术区域。
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对于脊柱内固定手术，应常规预防性使用抗生素。选择抗生素时，应根据手术部位常见病原菌及当地细菌耐药情况，选择广谱、杀菌力强、组织穿透性好且不良反应少的抗生素，如头孢菌素类。一般推荐第一代或第二代头孢菌素，对 β- 内酰胺类抗生素过敏者，可选用克林霉素或万古霉素。
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预防性抗生素应在切皮前 30 分钟至 1 小时内静脉滴注，确保在手术开始时，手术部位组织内已达到有效的抗生素浓度。如果手术时间超过 3h 或术中失血量＞1500ml，应在术中追加一次抗生素剂量。术后抗生素使用时间一般不超过 24 小时，对于手术时间长、污染风险高的手术，可延长至 48 小时。
（二）术中措施
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手术室应定期进行空气消毒，采用空气净化系统，保证手术室空气洁净度符合标准。手术间应在术前提前开启净化系统，持续运行至手术结束后一段时间。
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严格控制手术室人员数量和流动，减少不必要的人员进出手术间。手术人员应穿戴无菌手术衣、帽子、口罩、手套等，且口罩需遮住口鼻，帽子应覆盖全部头发。
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手术器械和物品应严格灭菌，遵循消毒灭菌操作规程。对于不耐热、不耐湿的器械，如内镜等，可采用环氧乙烷灭菌；耐热、耐湿的器械首选高压蒸汽灭菌。使用前应检查灭菌标识及有效期，确保器械灭菌合格。
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手术医生应严格遵循无菌操作原则，整个手术过程保持无菌观念，避免手术器械、物品及手术区域受到污染。
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精细操作，尽量缩短手术时间，减少组织损伤和出血。在保证手术效果的前提下，采用微创手术技术，可降低手术创伤，减少感染风险。对于复杂手术，术前应充分规划手术方案，提高手术效率。
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合理使用电刀，避免过度烧灼组织，减少组织碳化和坏死，降低感染风险。术中注意止血，彻底止血可减少术后血肿形成，降低细菌滋生的机会。
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对于植入物，应严格遵循操作规程进行安装，避免植入物污染。植入前，用生理盐水充分冲洗植入物及周围组织，减少细菌附着。
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根据手术情况合理放置引流管，选择合适的引流管类型和直径。引流管应妥善固定，避免扭曲、受压和脱出。
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保持引流管通畅，密切观察引流液的颜色、量和性质。术后早期若引流液较多，应及时挤压引流管，防止堵塞。一般情况下，当引流液量＜50ml/d 时，可考虑拔除引流管，尽量缩短引流时间，避免超过 48h。
（三）术后管理
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密切观察手术切口情况，术后每天查看切口有无红肿、渗血、渗液、疼痛加剧等异常表现。保持切口敷料清洁干燥，若敷料被血液或渗液浸湿，应及时更换。
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严格遵循无菌原则进行伤口换药，一般术后 2 - 3 天换药一次。换药时，先用碘伏消毒切口周围皮肤，再轻轻揭开敷料，观察切口愈合情况，避免损伤切口。若发现切口有红肿、硬结、波动感等感染迹象，应及时处理。
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除保持引流管通畅外，还应注意观察引流管周围皮肤有无红肿、渗液等情况。定期更换引流装置，一般每天更换一次，防止引流液逆流引起感染。
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当引流管拔除后，应观察穿刺点有无渗液、出血，如有异常及时处理。穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌敷料。
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鼓励患者早期进行功能锻炼，根据手术情况，在医生指导下逐渐增加活动量，促进血液循环，增强机体抵抗力，有利于伤口愈合。但应避免剧烈运动，防止影响内固定稳定性。
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加强患者营养支持，术后继续给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，促进身体恢复。对于无法经口进食或进食不足的患者，可给予肠内营养或肠外营养支持。
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监测患者生命体征，尤其是体温变化。术后 3 天内，每天至少测量 4 次体温，若体温超过 38.5℃，应及时查找原因，排除感染可能。同时观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等全身症状，以及下肢感觉、运动功能有无异常，警惕感染引起的神经系统并发症。
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保持病房环境清洁，定期进行空气消毒，可采用紫外线照射、空气消毒机等方式。每天对病房地面、物体表面进行清洁消毒，用含氯消毒剂擦拭，尤其是患者床旁桌椅、床头柜等高频接触表面。
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严格执行探视制度，限制探视人员数量和探视时间，减少病房人员流动。探视人员进入病房应穿戴口罩、帽子等，避免将外界细菌带入病房。
四、总结
脊柱内固定术后 SSI 的预防是一个系统工程，需要从术前、术中、术后各个环节采取综合防控措施。通过对患者进行全面评估和优化，做好术前准备；在术中严格管理手术室环境，规范手术操作，合理进行引流管理；术后加强伤口护理、引流管护理、患者管理以及病房环境管理，可有效降低 SSI 发生率，提高脊柱内固定手术的安全性和成功率，促进患者康复。临床医生应严格遵循本共识建议，结合患者具体情况，制定个性化的预防方案，降低感染风险，改善患者预后。同时，未来需要进一步开展相关研究，不断完善 SSI 预防策略。