基于循证医学证据的脊髓损伤患者躯干控制障碍康复评定和康复治疗专家共识
一、引言
脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）常导致患者躯干控制障碍，严重影响其运动功能、平衡能力及日常生活活动能力。有效的康复评定与治疗对于改善患者躯干控制、提升生活质量至关重要。然而，目前国内在这方面缺乏统一的循证医学指南。本专家共识旨在依据相关科学证据，为脊髓损伤患者躯干控制障碍的康复评定和康复治疗提供指导建议，以规范临床实践，提高康复效果。
二、康复评定
（一）神经功能评估
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推荐采用美国脊髓损伤学会（ASIA）制定的 SCI 神经学分类国际标准（ISNCSCI），通过检查关键肌的肌力和关键感觉点的感觉，确定脊髓损伤的节段及损伤程度（完全性或不完全性损伤）。这有助于判断患者躯干控制障碍的可能原因及预后。
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对患者四肢及躯干的肌肉力量进行徒手肌力测定，尤其是与躯干控制密切相关的肌群，如腹直肌、腹斜肌、竖脊肌、背阔肌等。准确评估这些肌群的肌力状况，可为制定针对性的康复治疗方案提供依据。
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评估关节活动度，包括脊柱各节段的屈伸、侧屈及旋转活动度。关节活动度的受限情况会影响躯干的正常运动模式，进而影响躯干控制能力。
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全面检查患者躯干及四肢的触觉、痛觉、温度觉等感觉功能。感觉信息对于维持躯干的平衡和姿势控制起着重要作用，感觉功能受损可能导致患者在控制躯干时出现偏差。
（二）躯干控制能力专项评估
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Fugl - Meyer 平衡量表（Fugl - Meyer assessment of balance, FMA - B）
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该量表可对患者的静态和动态平衡能力进行量化评估，其中包含部分与躯干控制相关的测试项目，如无支撑坐位平衡、从坐位到站立位的转换等。通过 FMA - B 评估，能较为准确地了解患者躯干在不同状态下的控制水平。
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躯干控制测试（trunk control test, TCT）
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TCT 专门用于评估脊髓损伤患者的躯干控制能力，涵盖了仰卧位、侧卧位、坐位等不同体位下的躯干运动控制测试，如仰卧位抬腿时的腹部肌肉控制、侧卧位时的躯干侧屈控制等。该测试结果能直观反映患者躯干控制障碍的具体表现及程度。
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功能独立性测量（functional independence measure, FIM）
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FIM 不仅评估患者的日常生活活动能力，还涉及到患者在进行各种活动时对躯干控制的依赖程度。通过 FIM 评估，可从整体功能层面了解躯干控制障碍对患者生活的影响，为制定全面的康复目标提供参考。
三、康复治疗
（一）物理治疗
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正确体位摆放：患者应保持良肢位，定时变换体位（≤2h），防止压疮形成，同时避免因不良体位导致的脊柱进一步损伤或躯干肌肉挛缩。在仰卧位时，可在患者背部、腰部及下肢等部位垫软枕，维持脊柱的生理曲度；侧卧位时，注意保持脊柱的直线排列。
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被动关节活动度训练：对全身关节，尤其是脊柱各关节进行被动活动，维持关节活动度，防止关节挛缩。在进行脊柱关节被动活动时，动作要轻柔、缓慢，避免引起疼痛或损伤脊髓。
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残存肌力维持与强化训练：对于离损伤部位较近且有残存肌力的肌肉，推荐选用等长收缩方式进行训练，以维持肌肉力量，防止肌肉萎缩。例如，指导患者进行腹部肌肉的等长收缩练习，即让患者在仰卧位时，尝试收缩腹部肌肉，但不引起腹部的明显运动。
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主动肌力训练：根据患者的损伤程度和残存肌力情况，逐步开展主动肌力训练。对于部分肌力较弱的患者，可先进行助力运动，借助治疗师或器械的辅助，帮助患者完成肢体和躯干的运动；随着肌力的增强，过渡到主动运动，如让患者进行主动的仰卧起坐、侧屈等训练，以增强腹部和腰部肌肉力量。
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抗阻训练：采用沙袋、弹力带等工具进行抗阻训练，进一步提高与躯干控制相关肌群的力量。如在患者进行仰卧抬腿训练时，可在其小腿上绑上适当重量的沙袋，增加训练难度，增强腹部肌肉的力量。
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核心稳定性训练：核心肌群包括腹直肌、腹斜肌、竖脊肌、盆底肌等，这些肌群对于维持躯干的稳定和控制起着关键作用。可通过进行平板支撑、侧平板支撑、仰卧屈膝收腹等训练动作，增强核心肌群的力量和稳定性。训练时，根据患者的实际情况调整训练强度和难度。
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平衡训练：从静态平衡训练逐渐过渡到动态平衡训练。静态平衡训练可让患者先在稳定的支撑面上进行坐位平衡训练，如坐在椅子上，保持身体稳定，不依靠外力；随着平衡能力的提高，进行动态平衡训练，如在平衡板上进行站立平衡训练，或在行走过程中进行平衡控制训练。平衡训练有助于提高患者在不同姿势和运动状态下对躯干的控制能力。
（二）物理因子治疗
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低频电刺激：通过低频电流刺激与躯干控制相关的肌肉，如腹直肌、竖脊肌等，可促进肌肉收缩，增强肌肉力量，改善肌肉萎缩状况。刺激参数可根据患者的具体情况进行调整，一般采用频率为 20 - 50Hz，波宽为 200 - 500μs 的脉冲电流。
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生物反馈治疗：利用生物反馈设备，将患者肌肉活动的信息反馈给患者，使其能够直观地了解自己肌肉的收缩状态，从而更好地控制肌肉运动。例如，在进行腹部肌肉训练时，通过生物反馈设备，患者可以看到自己腹部肌肉收缩时的电信号变化，根据反馈信息调整训练动作，提高训练效果。
（三）作业治疗
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日常生活活动能力训练：针对患者在进食、穿衣、洗漱、转移等日常生活活动中对躯干控制的需求，进行针对性训练。例如，在穿衣训练中，指导患者如何正确运用躯干力量，完成穿脱上衣、裤子等动作；在转移训练中，帮助患者掌握从床上转移到轮椅、从轮椅转移到坐便器等过程中的躯干控制技巧，提高患者的生活自理能力。
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功能性活动训练：设计与患者日常生活或工作相关的功能性活动任务，如模拟搬运物品、开关门等动作，让患者在完成这些任务的过程中，锻炼躯干的控制能力和协调性。通过功能性活动训练，可使患者将在康复治疗中获得的躯干控制能力更好地应用到实际生活中。
（四）康复工程
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辅助器具适配：根据患者的躯干控制障碍程度和具体需求，为其适配合适的辅助器具，如矫形器、轮椅等。对于存在脊柱畸形或不稳定的患者，可佩戴脊柱矫形器，提供支撑和稳定，辅助躯干控制；对于需要长期依赖轮椅活动的患者，选择合适的轮椅，调整轮椅的靠背、扶手、脚踏板等部件，以满足患者在坐姿维持和躯干控制方面的需求。
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环境改造：对患者的生活环境进行适当改造，如在房间内安装扶手、降低家具高度等，方便患者在日常生活中借助环境设施更好地控制躯干，完成各种活动，提高生活安全性和独立性。
（五）心理康复
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脊髓损伤患者常因躯干控制障碍及生活能力受限而出现焦虑、抑郁等心理问题，这些心理问题会进一步影响康复治疗的效果和患者的生活质量。因此，应从康复治疗早期开始，关注患者的心理状态，及时进行心理评估和干预。
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心理干预措施包括心理咨询、心理支持小组、认知行为疗法等。通过心理咨询，帮助患者正确认识自己的病情和康复过程，缓解心理压力；心理支持小组可让患者与其他病友交流经验，互相鼓励，增强康复信心；认知行为疗法则帮助患者改变不良的认知和行为模式，积极面对疾病和康复训练。
四、总结
本专家共识基于循证医学证据，对脊髓损伤患者躯干控制障碍的康复评定和康复治疗提出了一系列建议。在临床实践中，应根据患者的具体情况，综合运用各种评定方法和治疗手段，制定个性化的康复方案，并定期对患者的康复效果进行评估和调整。同时，多学科团队的协作，包括康复医师、治疗师、护士、心理医生等，对于提高脊髓损伤患者躯干控制障碍的康复治疗效果具有重要意义。未来，还需要进一步开展相关研究，不断完善和更新康复评定与治疗方法，为脊髓损伤患者提供更优质的康复服务。