腰椎融合内固定术患者骨质疏松相关并发症预防指南
一、引言
腰椎融合内固定术是治疗腰椎退行性疾病的常用且重要手段。然而，当患者合并骨质疏松症时，情况变得复杂，术后面临诸如内固定失败、假关节形成等高风险并发症，严重影响手术效果及患者预后。为切实有效预防这些并发症，保障患者健康，特制定本指南，从术前、术中和术后全方位进行规范化指导。
二、术前评估与诊断
（一）骨密度（BMD）检查指征
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年龄≥60 岁患者：在检测设备等技术条件允许的情况下，强烈建议对≥60 岁的腰椎融合内固定术患者，术前常规进行 BMD 检查。随着年龄增长，人体骨量流失加剧，骨质疏松症患病率显著上升，该年龄段患者通过术前 BMD 检查，能及时准确了解自身骨质状况，为后续治疗方案制定提供关键依据。（证据等级 1c）
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年龄＜60 岁且有危险因素患者：对于＜60 岁的腰椎融合内固定术患者，若合并骨质疏松症相关危险因素，如既往有椎体骨折史、长期使用糖皮质激素、患有内分泌代谢疾病（如甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进等）、存在不良生活习惯（长期吸烟、酗酒、缺乏运动、过度节食等），术前应酌情进行 BMD 检查。这些危险因素可导致骨代谢异常，增加骨质疏松症发生风险，通过检查有助于早期发现潜在问题。（证据等级 1c）
（二）BMD 测量方案选择
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严重腰椎退行性变患者：对于存在严重腰椎退行性变（如腰椎间盘突出严重、腰椎管狭窄、椎体骨质增生明显等）的腰椎融合内固定术患者，尤其是高龄或合并退行性腰椎侧凸的患者，术前不建议单独参考双能 X 线吸收测定法（DXA）的 BMD 值或 T 值进行骨质疏松症诊断。因为严重腰椎退行性变会干扰 DXA 测量结果的准确性，使测量值不能真实反映患者骨质情况。（证据等级 1c）
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联合椎体 CT 值：可酌情联合椎体 CT 值辅助识别骨质疏松症患者。研究表明，L1 椎体 CT 值≤110HU 提示患者存在骨质疏松症。通过 CT 值测量，能从另一个维度对患者骨质状况进行评估，与 DXA 等方法相互补充，提高骨质疏松症检出率。（证据等级 1c）
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定量 CT（QCT）：在检测设备等技术条件允许的情况下，术前可酌情采用 QCT 进行骨质疏松症诊断。建议将 QCT 与脊柱 CT 结合，仅进行 1 次 CT 扫描，当 QCT 的 BMD 值＜80mg/cm³，提示患者存在骨质疏松症。QCT 能精准测量松质骨骨密度，不受周围软组织及骨质增生等因素干扰，对于腰椎融合内固定术患者骨质疏松症的诊断具有重要价值。（证据等级 1c）
（三）与并发症风险相关性评估指标
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DXA 的 T 值或 BMD 值：对于腰椎融合内固定术患者，建议术前评估骨质疏松相关并发症风险时，谨慎参考 DXA 的 T 值或 BMD 值。如前所述，在存在腰椎退行性变等复杂情况下，其准确性受限，不能单纯依赖该指标评估并发症风险。（证据等级 1c）
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椎体 CT 值：术前可酌情采用椎体 CT 值辅助评估骨质疏松相关并发症风险。CT 值能直观反映椎体骨质密度，与内固定失败、植骨融合不良等并发症存在一定关联，可作为风险评估的重要补充指标。（证据等级 1c）
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其他影像学方法：在条件允许的情况下，术前可酌情采用 QCT 或磁共振成像（MRI）等影像学方法辅助评估骨质疏松相关并发症风险，以提高评估的准确性。MRI 可清晰显示骨髓信号变化、椎体细微结构等，与 QCT 等联合应用，能更全面了解患者骨质及周围组织情况，精准评估并发症风险。（证据等级 2c）
（四）继发性骨质疏松症鉴别诊断
对于初步诊断骨质疏松症的腰椎融合内固定术患者，术前需进行继发性骨质疏松症的鉴别诊断。除常规的病史采集、体格检查及影像学检查外，建议重点关注 BMD 及血钙、血磷、血清碱性磷酸酶（ALP）等基础指标，结合甲状旁腺激素（PTH）、25 - 羟维生素 D、骨转换标志物等指标综合判断。若诊断存在困难，必要时进行多学科会诊（MDT），邀请内分泌科、风湿免疫科等相关科室专家共同参与，明确病因，制定针对性治疗方案。（证据等级 GPS）
三、术中预防措施
（一）骨水泥强化技术应用
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总体建议：对于合并骨质疏松症的患者，可考虑在腰椎融合内固定术中采用骨水泥强化螺钉，但不建议对所有骨质疏松症患者常规应用骨水泥强化技术。骨水泥强化可增强螺钉与骨质的把持力，降低螺钉松动、拔出风险，提高内固定稳定性，但骨水泥注入也存在一定风险，如骨水泥渗漏等，需综合评估患者情况后谨慎选择。（证据等级 2c）
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选择性强化策略：在应用骨水泥强化螺钉固定时，建议采取选择性强化策略，例如选择性强化头尾端椎螺钉。研究表明，在关键部位进行骨水泥强化既能有效提高内固定稳定性，又可减少骨水泥用量，降低相关并发症发生风险。（证据等级 2c）
（二）预防椎间融合器下沉
对于合并骨质疏松症的腰椎椎间融合术患者，建议选择适当大小（尤其是适当高度）的椎间融合器，并注意保护终板。合适高度的椎间融合器能更好地恢复椎间隙高度，维持脊柱生理曲度，同时避免因椎间融合器过小导致支撑力不足或过大对终板造成过度压力。术中操作应精细，避免损伤终板，因为终板损伤会影响植骨融合及椎间融合器稳定性，增加下沉风险。（证据等级 1c）
四、术后管理与康复
（一）抗骨质疏松药物治疗
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总体原则：对于合并骨质疏松症的腰椎融合内固定术患者，抗骨质疏松药物对术后融合率和内固定稳定性无明显不良影响，建议在腰椎术后规范应用抗骨质疏松药物，并进行用药监测。术后规范用药可有效减缓骨质流失，增加骨量，提高骨骼质量，为内固定稳定及植骨融合创造良好骨环境。（证据等级 1a）
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促骨形成药：若从提高融合率的角度考虑，建议酌情应用促骨形成药，例如特立帕肽。特立帕肽能促进成骨细胞活性，增加骨形成，有利于植骨融合，提高融合质量。（证据等级 2a）
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长间隔注射剂型：若从用药依从性的角度考虑，建议酌情选择用药间隔时间长的注射剂型抗骨质疏松药，例如地舒单抗。地舒单抗每 6 个月皮下注射一次，大大提高了患者用药便利性和依从性，确保治疗方案的持续有效执行。（证据等级 1c）
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特殊患者用药：对于因腰椎病情无法耐受长时间端坐、站立的骨质疏松症患者，建议采用注射剂型抗骨质疏松药物。此类患者口服药物可能存在困难，注射剂型可保证药物有效摄入，更好地发挥抗骨质疏松作用。（证据等级 2a）
（二）康复管理
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硬胸腰支具使用：不建议在腰椎融合内固定术后常规佩戴硬胸腰支具。对于合并骨质疏松症的患者，如需接受长节段腰椎椎管减压或矫形固定、Ⅱ 度及以上腰椎滑脱复位、内固定松动翻修等手术，内固定失败风险高，可酌情考虑是否需应用硬胸腰支具。硬胸腰支具虽能在一定程度上提供腰部支撑，但长期佩戴可能导致腰背部肌肉萎缩，影响腰部功能恢复，应根据患者具体手术情况及骨质状况谨慎决定是否使用。（证据等级 GPS）
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康复时机与锻炼方式：建议腰椎融合内固定术患者进行术后早期康复。对于合并骨质疏松症的患者，需在综合考虑术后骨丢失、骨质疏松加重风险，以及融合内固定失败风险的基础上，个性化选择术后康复时机及锻炼方式，同时联合规范的抗骨质疏松治疗。早期康复有助于促进血液循环，增强腰背部肌肉力量，提高腰椎稳定性，但对于骨质疏松患者，应避免过度用力及剧烈运动。例如，可在术后早期进行直腿抬高训练，增强下肢肌肉力量；在病情允许情况下，逐步进行小燕飞法等锻炼，增强腰背部肌肉力量，但需注意动作幅度和频率，避免损伤。（证据等级 GPS）
五、总结
本指南针对腰椎融合内固定术患者骨质疏松相关并发症的预防，从术前评估诊断、术中预防措施到术后管理康复，提供了全面、系统且具可操作性的指导意见。临床医生应严格遵循指南推荐，结合患者个体情况，制定精准、个性化的治疗方案，以降低并发症发生风险，提高手术成功率，改善患者生活质量。同时，随着医学研究的不断进展，本指南也将持续更新完善，更好地服务于临床实践。