2023 ACR 适宜性标准：慢性手部和腕关节疼痛（更新版）
一、引言
慢性手部和腕关节疼痛是临床常见症状，严重影响患者的生活质量与日常功能，其病因复杂多样，涵盖创伤、劳损、炎症、退变及全身性疾病累及等。美国风湿病学会（ACR）制定并更新的《2023 ACR 适宜性标准：慢性手部和腕关节疼痛》，旨在为临床医生提供基于循证医学证据的规范化诊疗指导，助力优化诊疗决策，提升患者的治疗效果与生活质量。本标准对慢性手部和腕关节疼痛的评估、诊断方法及治疗策略进行了系统梳理与推荐。
二、疼痛评估要点
2.1 详细病史采集
全面询问患者疼痛的起病时间、部位、性质（如刺痛、胀痛、酸痛、放射性痛等）、程度（采用视觉模拟评分法 VAS 或数字评分法 NRS 量化评估）、发作频率、持续时间、加重与缓解因素等。了解患者的职业特点，例如从事手工劳作、频繁使用电脑键盘鼠标的人群，更易因长期重复性动作引发手部和腕部劳损疼痛；询问日常活动习惯，包括是否有过度使用手部的行为，如长时间握持工具、玩手机游戏等；了解既往外伤史，哪怕是轻微的扭伤、挫伤，都可能是慢性疼痛的潜在诱因；同时，关注患者的基础疾病，如类风湿关节炎、糖尿病等全身性疾病，也常累及手部和腕关节，导致疼痛。例如，类风湿关节炎患者除手部关节疼痛外，多伴有晨僵、关节肿胀畸形，且症状多呈对称性发作。
2.2 全面体格检查
仔细检查手部和腕关节的外观，观察有无肿胀、畸形、肌肉萎缩等。触诊关节周围，确定疼痛的具体部位、有无压痛，评估关节的活动度，包括屈伸、旋转、侧偏等方向的活动范围，对比双侧关节活动差异。检查手部肌肉力量，如握力、指力等，判断是否存在肌肉功能受损。特殊检查如握拳尺偏试验（Finkelstein 试验）用于诊断桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，若试验阳性，患者桡骨茎突处会出现疼痛加剧；腕关节的 Tinel 征和 Phalen 试验，有助于诊断腕管综合征，阳性结果提示正中神经在腕管内受压。
三、诊断性检查策略
3.1 影像学检查选择
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X 线检查：作为初始检查手段，X 线片可清晰显示手部和腕关节的骨骼结构，发现骨折、脱位、骨质增生、关节间隙变窄等明显病变。对于创伤后慢性疼痛患者，X 线可排查隐匿性骨折愈合不良情况；对于退行性关节病患者，能观察到关节边缘骨质增生、关节间隙不对称性狭窄等典型表现。但 X 线对软组织病变及早期关节软骨损伤显示欠佳。
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超声检查：超声对软组织分辨率较高，可观察肌腱、腱鞘、滑膜、神经等结构。在腱鞘炎患者中，能发现腱鞘增厚、积液，肌腱回声改变；对于腕管综合征，可测量腕管内正中神经的横截面积，评估神经受压程度；还可实时观察关节活动时软组织的动态变化，且具有操作简便、无创、可重复性强的优势，便于在基层医疗机构开展。
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MRI 检查：MRI 能全面、精准地显示手部和腕关节的软组织、软骨、骨髓等结构，对于早期类风湿关节炎，可发现滑膜增厚、骨髓水肿、关节软骨侵蚀等病变，有助于早期诊断与病情监测；对于隐匿性骨折、骨挫伤、软组织肿瘤等疾病的诊断也具有重要价值。不过，MRI 检查费用相对较高，且检查时间较长，对患者配合度要求高，体内有金属植入物的患者通常不适宜进行此项检查。
3.2 实验室检查意义
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血液检查：对于怀疑炎性关节病导致的慢性手部和腕关节疼痛，应进行相关血液检查。类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗 CCP 抗体）在类风湿关节炎诊断中具有重要意义，二者阳性对类风湿关节炎的诊断特异性较高；C 反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）可反映炎症活动程度，在类风湿关节炎、感染性关节炎等疾病活动期明显升高。此外，血尿酸水平检测有助于排查痛风性关节炎，痛风患者在疼痛发作期血尿酸常显著升高。
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关节液检查：当怀疑关节感染、晶体性关节炎（如痛风、假性痛风）时，可行关节穿刺抽取关节液进行检查。通过关节液的外观、常规生化指标、微生物培养及晶体检查，可明确病因。如化脓性关节炎关节液多呈浑浊、脓性，白细胞计数显著升高，细菌培养可呈阳性；痛风患者关节液中可发现尿酸盐结晶，偏振光显微镜下呈针状、负性双折射；假性痛风关节液中可见焦磷酸钙晶体，呈菱形、正性双折射。
四、治疗方案推荐
4.1 保守治疗优先
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物理治疗：热敷、冷敷、超声波、冲击波、按摩、针灸等物理治疗方法对缓解慢性手部和腕关节疼痛具有一定疗效。热敷可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，适用于疼痛缓解期；冷敷在疼痛急性发作期，可减轻炎症反应和肿胀；超声波能改善组织代谢，促进损伤修复；冲击波治疗对于肌腱末端病、慢性疼痛有较好效果，可促进组织再生；按摩、针灸通过刺激特定穴位和肌肉，调节局部气血运行，缓解疼痛与肌肉紧张。物理治疗应根据患者具体病情和耐受程度，选择合适的方法与参数，通常每周进行 2 - 3 次，持续数周。
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非甾体抗炎药（NSAIDs）：口服或外用 NSAIDs 是缓解慢性手部和腕关节疼痛的常用药物。口服布洛芬、双氯芬酸等可减轻炎症反应，缓解疼痛，但长期使用可能有胃肠道不适、肝肾功能损害等不良反应，需注意用药剂量和疗程。外用 NSAIDs 如双氯芬酸二乙胺乳胶剂，直接作用于疼痛部位，全身不良反应相对较小，适用于轻度疼痛患者或对口服药物不耐受者。
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糖皮质激素：对于局部炎症明显、疼痛严重的患者，如腱鞘炎、滑膜炎等，可在超声引导下进行局部糖皮质激素注射。糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能迅速减轻炎症反应和疼痛症状。但多次注射可能导致肌腱退变、断裂、皮肤色素沉着等并发症，同一部位注射次数一般每年不超过 3 - 4 次。
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肌肉松弛剂：当患者因肌肉紧张、痉挛导致疼痛时，可使用肌肉松弛剂，如乙哌立松等，缓解肌肉紧张状态，减轻疼痛。
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营养神经药物：对于腕管综合征等神经受压疾病，甲钴胺等营养神经药物可促进神经的修复与再生，改善神经功能，缓解手部麻木、疼痛等症状，一般需连续服用数周。
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矫形器具应用：根据患者病情，选择合适的矫形器具。如腕关节支具、手指夹板等，可限制关节的过度活动，减轻关节压力，缓解疼痛，促进损伤组织修复。对于腕管综合征患者，佩戴夜间腕关节中立位支具，可减轻正中神经在腕管内的压迫；对于类风湿关节炎患者，使用手部矫形器有助于维持关节的正确姿势，防止关节畸形进一步发展。
4.2 手术治疗指征
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保守治疗无效：经过 3 - 6 个月规范的保守治疗，患者疼痛症状仍无明显改善，严重影响日常生活和工作，且经评估疼痛由明确的结构异常导致，如严重的腕管综合征、狭窄性腱鞘炎经保守治疗反复发作、关节内游离体、严重的关节畸形等，可考虑手术治疗。
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病情进行性加重：若患者病情呈进行性恶化，如类风湿关节炎导致关节软骨快速侵蚀、关节畸形进展迅速，严重影响关节功能，应及时手术干预，以阻止病情进一步发展，尽可能保留关节功能。手术方式根据具体病因和病情选择，如腕管综合征可行腕管切开减压术；狭窄性腱鞘炎可进行腱鞘切开松解术；关节内游离体可通过关节镜手术取出；对于严重的关节畸形，可能需要进行关节置换或融合手术等。
五、康复与预防措施
5.1 康复训练计划
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术后康复：对于接受手术治疗的患者，术后康复至关重要。术后早期，在医生和康复治疗师的指导下，进行伤口护理，保持伤口清洁干燥，预防感染。同时，开始进行患肢的肌肉等长收缩训练，如握拳、屈伸手指等，促进血液循环，预防肌肉萎缩。随着伤口愈合，逐渐增加关节活动度训练，从被动活动过渡到主动活动，如腕关节的屈伸、旋转，手指的对指、分指等训练，根据患者耐受程度，逐渐增加活动范围和强度。后期进行肌肉力量训练，如使用握力器、弹力带等辅助器具，增强手部和腕部肌肉力量，恢复关节功能，提高日常生活自理能力。康复训练一般需持续数月，定期复查，根据康复进展调整训练方案。
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保守治疗康复：保守治疗患者同样需要进行康复训练。在疼痛缓解期，以增强关节周围肌肉力量、改善关节活动度为主要目标。制定个性化的康复训练计划，包括每天进行适量的手部和腕部伸展、旋转、握拳等运动，可分组进行，每组 10 - 15 次，每天 3 - 4 组。定期进行康复评估，根据症状改善情况调整训练强度和内容，促进功能恢复，预防病情复发。
5.2 预防建议
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工作与生活习惯调整：对于长期从事手部高强度劳动或重复性动作的人群，合理安排工作时间，定时休息，避免长时间连续工作。在工作过程中，保持正确的姿势，如使用电脑时，保持手腕处于自然放松的位置，避免过度弯曲或伸展；使用工具时，选择符合人体工程学设计的工具，减轻手部负担。日常减少长时间握持手机、鼠标等行为，避免手部过度疲劳。
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运动与锻炼指导：进行适度的手部和腕部锻炼，增强关节稳定性和肌肉力量。如进行简单的手指操，包括手指的屈伸、握拳、对指等动作；练习瑜伽、太极拳等运动，有助于提高身体的柔韧性和协调性，减轻手部和腕部压力。运动前要做好热身准备，运动强度要适中，避免过度运动导致损伤。
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健康管理：积极控制基础疾病，如糖尿病患者要严格控制血糖水平，减少糖尿病神经病变和血管病变对手部和腕关节的影响；类风湿关节炎患者要规范治疗，定期复诊，控制病情进展，预防关节畸形和疼痛加重。保持健康的生活方式，均衡饮食，适量摄入富含钙、维生素 D 等营养素的食物，如牛奶、豆制品、鱼类、坚果等，有助于维持骨骼和关节健康；戒烟限酒，减少不良生活习惯对身体的损害。
六、多学科协作模式
6.1 团队构成
由骨科医生、手外科医生、康复治疗师、风湿免疫科医生、疼痛科医生、物理医学与康复科医生、职业治疗师等组成多学科团队。骨科医生和手外科医生负责诊断和手术治疗；康复治疗师制定并指导患者进行康复训练，帮助恢复关节功能；风湿免疫科医生诊治炎性关节病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等累及手部和腕关节的疾病；疼痛科医生采用药物、神经阻滞等方法，有效控制患者疼痛；物理医学与康复科医生运用物理治疗手段，如理疗、针灸等，缓解症状；职业治疗师为患者提供工作和日常生活活动的评估与指导，帮助患者适应疾病，提高生活质量。
6.2 协作流程
患者就诊后，首诊医生对患者进行初步评估，根据病情邀请相关学科专家进行会诊。各学科专家共同讨论患者的病情，制定个性化的综合治疗方案。在治疗过程中，定期召开多学科病例讨论会，根据患者的治疗反应和康复进展调整治疗方案。例如，康复治疗师在康复训练过程中发现患者疼痛加重，及时反馈给疼痛科医生，疼痛科医生调整药物治疗方案；骨科医生在术后随访中，根据患者的恢复情况，与康复治疗师共同制定后续康复计划；风湿免疫科医生根据炎性关节病患者的病情变化，调整免疫抑制治疗方案等。通过多学科协作，为慢性手部和腕关节疼痛患者提供全面、系统、个性化的诊疗服务，提高治疗效果，改善患者预后。