2024 荷兰多学科指南：膝前痛 — 髌股关节疼痛和髌腱末端病
一、引言
膝前痛是一种极为常见的临床症状，严重影响患者的日常活动、运动能力及生活质量。其中，髌股关节疼痛和髌腱末端病是导致膝前痛的重要原因。荷兰在该领域开展了深入研究并制定了多学科指南，旨在为临床医生提供科学、规范且实用的诊疗指导，以提升膝前痛患者的治疗效果与生活质量。本指南整合了多学科的专业知识与临床经验，依据循证医学证据，对髌股关节疼痛和髌腱末端病的诊断、治疗及康复等方面进行了系统阐述。
二、定义与分类
2.1 髌股关节疼痛（PFP）
髌股关节疼痛是指膝关节前侧或髌骨周围的疼痛，通常在上下楼梯、下蹲、久坐后起身、跑步、跳跃等活动时加重。其疼痛机制较为复杂，涉及生物力学异常、肌肉失衡、软骨损伤、神经因素等多个方面。例如，当髌骨在股骨滑车中运动轨迹异常时，会导致髌股关节面压力分布不均，长期异常压力可引发软骨磨损、退变，进而产生疼痛。PFP 在青少年和年轻成年人中较为常见，女性发病率略高于男性。
2.2 髌腱末端病
髌腱末端病是指髌腱在髌骨下极或胫骨结节附着处发生的病变，主要表现为髌腱附着点处的疼痛、压痛，活动后症状加重，休息后可缓解。常见于运动员，尤其是从事跳跃、篮球、排球等需要频繁屈伸膝关节的运动项目的人群，故又称 “跳跃者膝”。长期反复的髌腱牵拉，超过其承受能力，会引起髌腱纤维的微小撕裂、变性，进而导致炎症反应和组织修复异常，最终发展为髌腱末端病。
三、诊断方法
3.1 病史采集
详细询问患者的疼痛部位、性质、程度、发作频率、持续时间、加重及缓解因素等。了解患者的运动史、职业特点、既往膝关节损伤史、家族病史等。例如，若患者是一名篮球运动员，经常进行高强度的跳跃训练，且近期出现髌腱附着点处的疼痛，运动后加重，休息后缓解，结合其运动史，则高度怀疑髌腱末端病。询问患者是否有膝关节肿胀、弹响、交锁等伴随症状，对于鉴别诊断具有重要意义。若患者膝关节疼痛伴肿胀、弹响，可能存在半月板损伤或滑膜病变等其他疾病。
3.2 体格检查
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视诊：观察患者站立、行走时膝关节的形态，有无膝内翻、膝外翻、髌骨位置异常等。如髌骨高位或低位，可能会影响髌股关节的生物力学，增加髌股关节疼痛的发生风险。观察膝关节周围有无肿胀、肌肉萎缩等情况，若股四头肌萎缩，可能提示膝关节长期疼痛导致肌肉废用性萎缩。
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触诊：重点触诊髌骨周围、髌腱附着点、胫骨结节等部位，检查有无压痛。在髌腱末端病患者中，髌腱在髌骨下极或胫骨结节附着处常有明显压痛。通过推髌试验，评估髌骨的活动度及有无摩擦感，若推髌时出现疼痛或摩擦感，可能提示髌股关节软骨损伤。
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特殊试验：进行膝关节过伸试验、过屈试验，若出现疼痛，可能提示髌股关节或髌腱存在病变。采用下蹲试验，让患者缓慢下蹲至疼痛出现的位置，观察疼痛特点及膝关节的稳定性，有助于判断病变部位及程度。
3.3 影像学检查
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X 线检查：常规拍摄膝关节正位、侧位及髌骨轴位片。X 线片可观察膝关节的整体结构，包括骨骼形态、关节间隙、有无骨质增生等。对于髌腱末端病，X 线片有时可显示髌腱附着点处的钙化或骨赘形成；在髌股关节疼痛患者中，X 线片可帮助排除骨折、脱位等其他严重骨骼病变，同时观察髌骨的位置、形态是否正常。
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超声检查：超声可清晰显示髌腱的结构，观察髌腱是否存在增厚、回声异常、腱内有无钙化等情况，对于诊断髌腱末端病具有较高的敏感性和特异性。在超声引导下，还可进行穿刺活检或注射治疗。对于髌股关节疼痛患者，超声可观察关节周围软组织，如滑膜、脂肪垫等是否存在炎症改变。
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MRI 检查：MRI 对软组织分辨率高，可全面评估髌股关节和髌腱的病变。在髌股关节疼痛中，MRI 能清晰显示软骨损伤的程度、范围，半月板损伤情况，以及滑膜、韧带等结构的病变。对于髌腱末端病，MRI 可显示髌腱内部的水肿、撕裂、纤维变性等病理改变，为制定治疗方案提供重要依据。
四、治疗方案
4.1 保守治疗
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运动疗法：根据患者的具体情况制定个性化的运动方案。对于髌股关节疼痛患者，重点进行股四头肌、腘绳肌等膝关节周围肌肉的力量训练，如直腿抬高、靠墙静蹲等，增强肌肉力量，改善膝关节的稳定性，减轻髌股关节压力。同时进行髋关节、踝关节等邻近关节的活动度训练，纠正下肢生物力学异常。对于髌腱末端病患者，在疼痛缓解期，逐渐增加髌腱的负荷训练，如进行离心运动训练，但要注意控制训练强度和频率，避免过度训练导致疼痛加重。
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理疗：采用热敷、冷敷、超声波、冲击波等理疗方法。热敷可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛；冷敷适用于疼痛急性发作期，可减轻炎症反应和肿胀。超声波能促进组织修复，改善局部代谢；冲击波治疗对于髌腱末端病具有较好的疗效，可促进髌腱组织的再生和修复，减轻疼痛。
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非甾体抗炎药（NSAIDs）：对于疼痛较明显的患者，可口服或外用 NSAIDs，如布洛芬、双氯芬酸等。这些药物具有抗炎、止痛作用，能有效缓解髌股关节疼痛和髌腱末端病的疼痛症状。外用 NSAIDs 相对口服药物，全身不良反应较小，尤其适用于轻度疼痛患者或对口服药物不耐受的患者。
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局部注射治疗：对于保守治疗效果不佳的髌腱末端病患者，可在超声引导下进行局部注射治疗。常用药物包括糖皮质激素和富血小板血浆（PRP）。糖皮质激素具有强大的抗炎作用，可迅速减轻炎症反应和疼痛，但多次注射可能会导致髌腱组织退变、断裂等并发症，故注射次数不宜过多。PRP 富含多种生长因子，可促进髌腱组织的修复和再生，近年来在临床应用逐渐增多。
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矫形器具：对于存在下肢力线异常的髌股关节疼痛患者，可使用矫形鞋垫或膝关节支具。矫形鞋垫可纠正足的过度内旋或外旋，调整下肢力线，减轻髌股关节的异常压力；膝关节支具可限制膝关节的异常活动，增加关节稳定性，缓解疼痛。例如，对于轻度膝外翻导致的髌股关节疼痛患者，使用内侧楔形矫形鞋垫，可使膝关节外侧压力向内侧转移，改善髌股关节压力分布。
4.2 手术治疗
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髌股关节疼痛的手术治疗：对于保守治疗无效，且存在明显髌股关节结构异常的患者，可考虑手术治疗。常见手术方式包括髌骨外侧支持带松解术，适用于髌骨外侧高压综合征患者，通过松解外侧支持带，减轻髌骨外侧压力，改善髌骨运动轨迹；胫骨结节截骨术，可调整髌腱力线，减轻髌股关节压力，适用于胫骨结节位置异常导致的髌股关节疼痛。手术治疗应严格掌握适应证，术前需对患者进行全面评估，制定个性化手术方案。
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髌腱末端病的手术治疗：当保守治疗 6 - 12 个月无效，且患者症状严重影响生活和运动时，可考虑手术治疗。手术方法主要包括髌腱清理术，切除髌腱内的病变组织，如瘢痕组织、钙化灶等，促进髌腱修复；对于存在髌腱断裂的患者，需进行髌腱重建术，恢复髌腱的连续性和功能。术后应进行系统的康复训练，促进膝关节功能恢复。
五、康复与预防
5.1 康复计划
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术后康复：对于接受手术治疗的患者，术后康复至关重要。术后早期，主要进行伤口护理、预防感染，同时进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练等，促进血液循环，预防下肢深静脉血栓形成，保持肌肉力量。随着伤口愈合和病情恢复，逐渐增加膝关节的活动度训练，如在康复治疗师的辅助下进行膝关节屈伸练习，避免膝关节粘连。后期进行膝关节的负重训练、平衡训练和本体感觉训练，提高膝关节的稳定性和运动功能，逐步恢复日常生活活动和运动能力。
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保守治疗康复：对于采用保守治疗的患者，康复训练贯穿整个治疗过程。在疼痛缓解期，以增强膝关节周围肌肉力量、改善关节活动度和纠正下肢生物力学异常为主要目标。持续进行规律的运动训练，如每周进行 3 - 5 次肌肉力量训练和关节活动度训练，每次训练 30 - 60 分钟。定期复查，根据患者的康复进展调整康复方案。
5.2 预防措施
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运动指导：对于运动员和经常进行高强度运动的人群，合理安排训练计划，避免过度训练和单一动作的反复重复。在进行跳跃、跑步等运动前，充分做好热身活动，如进行 5 - 10 分钟的慢跑、动态拉伸等，提高关节的灵活性和肌肉的兴奋性。运动后进行适当的放松活动，如静态拉伸，缓解肌肉疲劳。掌握正确的运动技巧，如在跑步时保持正确的姿势，避免膝关节内扣或过度外翻，减少对髌股关节和髌腱的损伤风险。
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日常保健：保持适当的体重，减轻膝关节的负担。研究表明，体重每增加 1kg，膝关节在行走时承受的压力增加约 3 - 6kg。进行适度的体育锻炼，如游泳、骑自行车等对膝关节压力较小的运动，增强膝关节周围肌肉力量和关节稳定性。避免长时间站立或久坐，定时活动膝关节，促进关节液循环。对于从事需要长时间屈膝工作的人群，如理发师、裁缝等，注意定时休息，活动膝关节，预防膝前痛的发生。
六、多学科协作模式
6.1 团队构成
由骨科医生、康复治疗师、物理医学与康复科医生、运动医学专家、疼痛科医生、营养师等组成多学科团队。骨科医生主要负责疾病的诊断、手术治疗方案的制定与实施；康复治疗师制定并执行康复训练计划，帮助患者恢复膝关节功能；物理医学与康复科医生运用物理治疗手段，如理疗、运动疗法等，缓解患者症状；运动医学专家为运动员及运动爱好者提供运动指导和预防建议；疼痛科医生采用药物、神经阻滞等方法，有效控制患者疼痛；营养师为患者提供饮食建议，如指导患者摄入富含钙、维生素 D 等营养素的食物，促进骨骼和肌肉健康。
6.2 协作流程
患者就诊后，首诊医生对患者进行初步评估，根据病情邀请相关学科专家进行会诊。各学科专家共同讨论患者的病情，制定个性化的综合治疗方案。在治疗过程中，各学科密切协作，定期进行病例讨论，根据患者的治疗反应和康复进展调整治疗方案。例如，康复治疗师在康复训练过程中发现患者疼痛加重，及时反馈给疼痛科医生，疼痛科医生调整药物治疗方案；骨科医生在术后随访中，根据患者的恢复情况，与康复治疗师共同制定后续康复计划。
七、总结与展望
2024 荷兰多学科指南为膝前痛中髌股关节疼痛和髌腱末端病的诊疗提供了全面、系统且科学的指导。通过综合运用多种诊断方法，准确判断病情，制定个性化的治疗方案，并注重康复与预防，以及多学科协作模式的应用，有望显著提高患者的治疗效果和生活质量。未来，随着医学技术的不断发展，如基因治疗、生物材料等领域的研究成果可能会为膝前痛的治疗带来新的突破；同时，进一步深入研究髌股关节疼痛和髌腱末端病的发病机制，将有助于开发更具针对性的治疗方法，为患者带来更多福音。