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脊髓损伤中西医结合康复临床实践指南

作者：中华医学网发布时间：2025-03-13 08:02浏览：次

脊髓损伤中西医结合康复临床实践指南

一、引言

脊髓损伤（SCI）作为一种极具破坏性的神经病理状态，会暂时或永久性地致使脊髓功能出现异常，进而引发运动、感觉以及自主神经功能障碍，给患者的生活带来极大的影响。为临床医生提供一个全面、规范的治疗与康复框架，对于提升脊髓损伤患者的康复效果及生活质量意义重大。基于循证医学原则制定的本中西医结合康复临床实践指南，整合了中西方医学在脊髓损伤康复领域的优势，期望能为临床实践提供科学、有效的指导。

二、脊髓损伤的分类与临床诊断

2.1 分类

按损伤原因分类

外伤性脊髓损伤：多由交通事故、高处坠落、暴力撞击等外伤因素导致，如车祸中脊柱受到剧烈的扭曲或压缩，致使脊髓受损。此类损伤在青壮年群体中较为常见，常伴有脊柱骨折、脱位等情况。

非外伤性脊髓损伤：病因多样，包括脊髓血管病变（如脊髓血管畸形破裂出血）、脊髓肿瘤（原发性或转移性肿瘤侵犯脊髓）、感染（如脊髓炎）、先天畸形（如脊髓栓系综合征）等。非外伤性脊髓损伤的发病年龄分布较为广泛，不同病因所致损伤的临床表现和进展特点各有不同。

按损伤程度分类

完全性脊髓损伤：脊髓损伤平面以下的感觉、运动及自主神经功能完全丧失，如患者损伤平面以下肢体完全瘫痪，深浅感觉消失，大小便失禁等。通过临床检查，如针刺觉、轻触觉、肌肉力量测试等，可判断损伤是否为完全性。

不完全性脊髓损伤：损伤平面以下仍保留部分感觉或运动功能，根据损伤的特定模式，又可细分为不同类型，如脊髓中央综合征（多发生于颈椎，上肢运动障碍重于下肢，且手部功能受累明显）、脊髓半切综合征（损伤同侧肢体运动和深感觉丧失，对侧肢体痛温觉丧失）等。不完全性脊髓损伤的患者预后相对较好，积极的康复治疗有助于促进神经功能的恢复。

2.2 临床诊断

病史采集：详细询问患者受伤的时间、地点、受伤机制（如受伤时身体的姿势、外力作用方向等），对于非外伤性脊髓损伤患者，还需了解既往疾病史，如是否有糖尿病、高血压等基础疾病，近期是否有感染、发热等情况，以及是否有家族遗传病史等。这些信息对于判断脊髓损伤的病因及病情发展具有重要参考价值。

体格检查

神经系统检查：重点检查感觉功能，包括浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）和深感觉（位置觉、振动觉），确定感觉减退或消失的平面；检查运动功能，评估肌肉力量、肌张力、腱反射等，判断肢体运动障碍的程度和范围；同时检查自主神经功能，如观察患者是否存在大小便失禁、皮肤出汗异常等情况。

脊柱检查：仔细检查脊柱有无压痛、畸形、叩击痛等，判断是否存在脊柱骨折、脱位等损伤，可初步确定脊髓损伤的部位。

影像学检查

X 线检查：可初步观察脊柱的形态、结构，发现明显的骨折、脱位等异常，但对于脊髓本身的损伤显示欠佳。对于怀疑脊髓损伤的患者，一般作为初步筛查手段，可帮助确定是否需要进一步进行其他影像学检查。

CT 检查：能更清晰地显示脊柱的骨质结构，对骨折的细节、移位情况等观察更为准确，有助于判断骨折块对脊髓的压迫程度。在评估脊柱骨折导致的脊髓损伤方面具有重要价值，尤其对于一些复杂骨折的诊断具有优势。

MRI 检查：对脊髓组织的分辨率高，可直观显示脊髓损伤的部位、程度，如脊髓水肿、出血、挫伤等，还能观察脊髓周围软组织的情况，对于明确脊髓损伤的病理改变及制定治疗方案具有关键作用。

三、康复评定

3.1 感觉检查

采用国际脊髓损伤神经分类标准（ISNCSCI）中的感觉检查部分，对身体两侧各 28 个皮节的关键点进行针刺觉和轻触觉检查。每个关键点的感觉评分分为 0（缺失）、1（障碍）、2（正常），通过计算感觉评分，可准确评估患者感觉功能受损的程度和范围，为康复治疗提供重要依据。例如，若某患者 T10 节段左侧皮节的针刺觉评分为 1，轻触觉评分为 2，提示该节段左侧感觉功能存在部分障碍。

3.2 运动检查

同样依据 ISNCSCI 标准，对身体两侧各 10 对关键肌进行肌力测试，肌力评级采用 0 - 5 级的 Lovett 分级法。关键肌的选择覆盖了不同脊髓节段支配的肌肉，通过评估关键肌的肌力，可判断脊髓损伤的平面及运动功能受损情况。如患者右侧肱二头肌肌力为 3 级，提示其可能存在 C5 节段脊髓损伤。

3.3 美国脊髓损伤协会（ASIA）评级

根据感觉和运动检查结果，将脊髓损伤程度分为 A - E 五个等级。A 级为完全性损伤，S4 - 5 无感觉及运动功能保留；B 级为不完全性损伤，损伤平面以下包括 S4 - 5 存在感觉功能，但无运动功能；C 级为不完全性损伤，损伤平面以下存在运动功能，且一半以上关键肌肌力＜3 级；D 级为不完全性损伤，损伤平面以下存在运动功能，且至少一半关键肌肌力≥3 级；E 级为正常，感觉和运动功能正常。ASIA 评级有助于全面评估患者脊髓损伤的严重程度，指导康复治疗及预测预后。

3.4 生活质量评定

常用健康调查简表（SF - 36）对患者的生活质量进行评估，该量表涵盖了生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等多个维度。通过患者对量表问题的回答，可量化评估其生活质量水平，了解患者在身体、心理和社会生活等方面的状况，为康复治疗方案的调整提供参考，以更好地满足患者的需求，提高其生活质量。

3.5 功能评定

日常生活活动能力评定：采用改良 Barthel 指数对患者的日常生活活动能力进行评估，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、转移、行走等项目。每个项目根据患者的独立完成程度给予相应评分，总分为 100 分。得分越低，表明患者日常生活活动能力越差，依赖程度越高。该评定结果可直观反映患者在日常生活中的自理能力，为康复训练目标的设定及康复效果的评价提供重要指标。

功能独立性测量（FIM）：FIM 量表从运动功能（如转移、行走、上下楼梯等）、认知功能（如理解、表达、社会交往等）等方面对患者进行全面评估，共 18 个项目，每个项目评分从 1 - 7 分。FIM 评分能更综合地反映患者的功能独立性水平，对于判断患者的康复进程及出院后的生活自理能力具有重要意义。

3.6 心理功能评定

应激状态评估：使用事件影响量表（IES）评估患者在遭受脊髓损伤这一重大事件后的应激反应程度，包括闯入性症状、回避症状和高警觉症状等方面。通过患者对量表问题的回答，可了解其心理应激状态，及时发现可能存在的创伤后应激障碍等心理问题，以便采取相应的心理干预措施。

认知功能评估：采用简易精神状态检查表（MMSE）评估患者的认知功能，包括定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力等方面。脊髓损伤可能会对患者的认知功能产生一定影响，通过 MMSE 评估，可及时发现认知障碍，为康复治疗中制定个性化的认知训练方案提供依据。

情绪状态评估：常用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估患者的抑郁和焦虑情绪。脊髓损伤患者常因身体功能障碍、生活自理能力下降等原因，出现抑郁、焦虑等负面情绪，影响康复效果及生活质量。通过这些量表的评估，可准确了解患者的情绪状态，采取针对性的心理治疗和药物干预，改善患者的心理状态。

四、康复治疗

4.1 早期处理原则

生命支持与稳定：在脊髓损伤发生后的急性期，首要任务是维持患者的生命体征稳定，确保呼吸、循环功能正常。对于伴有呼吸困难的患者，应及时给予吸氧、气管插管或气管切开等呼吸支持措施；对于存在休克的患者，需迅速补充血容量，纠正休克状态。同时，妥善处理伤口，预防感染。

脊柱稳定：对脊柱骨折、脱位等导致脊髓损伤的患者，应尽快采取措施稳定脊柱，可通过牵引、外固定或手术等方式，恢复脊柱的正常解剖结构，减轻对脊髓的压迫，为脊髓功能的恢复创造条件。在搬运和护理患者过程中，要注意保持脊柱的稳定性，避免二次损伤。

4.2 药物治疗

西医药物

糖皮质激素：如甲基泼尼松龙，在脊髓损伤早期（一般伤后 8 小时内）使用，可减轻脊髓的炎症反应和水肿，保护神经细胞。但长期使用可能会出现感染、消化道溃疡等不良反应，需严格掌握用药时机和剂量。

脱水剂：甘露醇等脱水剂可通过减轻脊髓水肿，降低脊髓内压力，改善脊髓血液循环。一般在急性期使用，注意监测患者的肾功能及水电解质平衡。

神经营养药物：甲钴胺、神经生长因子等神经营养药物，可促进神经细胞的代谢和修复，有助于神经功能的恢复。通常需长期使用，观察药物疗效。

中药治疗

单药治疗：川芎嗪具有活血化瘀、改善微循环的作用，可通过扩张血管，增加脊髓的血液供应，促进神经功能恢复；丹参注射液、丹参川芎嗪注射液等也具有类似功效，能抑制血小板聚集，减轻脊髓损伤后的缺血再灌注损伤。炙马钱子具有通络止痛、散结消肿的功效，在临床中也有应用，但因其毒性较大，需严格控制剂量和炮制方法。

复方治疗：补阳还五汤以补气活血通络为治法，适用于脊髓损伤后气虚血瘀证，可改善患者肢体麻木、无力等症状；活血通督汤以活血化瘀、通督止痛为原则，有助于缓解脊髓损伤后的疼痛，促进损伤修复；二仙汤可温肾阳、补肾精，对于脊髓损伤后肾阳不足、肾精亏虚的患者有一定疗效；益气活血汤则通过益气活血，改善脊髓损伤患者的气血运行，促进神经功能恢复。临床应用时，需根据患者的具体辨证情况选择合适的方剂，并随症加减。

4.3 物理治疗

肌力训练：根据患者的病情和肌肉力量恢复情况，制定个性化的肌力训练方案。早期可采用被动运动，由治疗师或家属帮助患者活动肢体关节，预防肌肉萎缩和关节挛缩；随着肌肉力量的逐渐恢复，可进行主动助力运动、主动运动及抗阻运动。例如，对于上肢肌肉力量较弱的患者，可先进行上肢的被动关节活动，然后使用弹力带进行辅助，逐渐过渡到患者自主进行上肢伸展、握拳等主动运动，最后通过手持哑铃等方式进行抗阻训练，增强肌肉力量。

平衡步态训练：对于脊髓损伤后下肢功能有一定恢复的患者，进行平衡步态训练至关重要。首先在平行杠内进行站立平衡训练，包括静态平衡和动态平衡训练，逐渐增加难度，如在站立位进行身体重心转移、抛接球等训练；当患者站立平衡能力较好时，可进行步态训练，借助助行器、拐杖等辅助器具，练习行走姿势、步伐节奏等，改善患者的行走功能。

有氧运动：选择适合脊髓损伤患者的有氧运动方式，如轮椅篮球、轮椅太极拳等，有助于提高患者的心肺功能，增强体质。有氧运动应根据患者的身体状况和耐受程度，合理控制运动强度和时间，一般每周进行 3 - 5 次，每次 30 分钟左右。

电刺激：神经肌肉电刺激可通过刺激神经肌肉，引起肌肉收缩，促进肌肉功能恢复，预防肌肉萎缩。可应用于脊髓损伤后肌肉无力或瘫痪的肢体，根据肌肉的分布和功能，选择合适的电极放置位置，调节电刺激的参数，如频率、强度、脉宽等。功能性电刺激还可用于辅助患者进行站立、行走等功能活动，如在患者行走时，通过功能性电刺激装置刺激相应的肌肉，帮助患者完成下肢的屈伸动作。

其他疗法：如热疗、水疗等。热疗可通过温热作用，改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛；水疗利用水的浮力、阻力等特性，为患者提供一个相对安全、舒适的运动环境，有助于患者进行肢体运动训练，提高关节活动度和肌肉力量。

4.4 作业治疗

关节活动度训练：对患者全身关节进行活动度训练，包括主动运动和被动运动，以维持关节的正常活动范围，预防关节僵硬和挛缩。训练时要注意动作轻柔，避免过度用力造成关节损伤。例如，对于肩关节，可进行前屈、后伸、外展、内收、旋转等方向的活动度训练；对于手指关节，可进行屈伸、对指等训练。

日常生活活动训练：重点训练患者的进食、穿衣、洗漱、如厕等日常生活自理能力。通过使用辅助器具，如特制的餐具、穿衣辅助器等，帮助患者逐渐恢复独立完成日常生活活动的能力。如为手部功能障碍的患者设计带有把手的餐具，方便其抓握进食；为下肢瘫痪患者配备坐便椅，训练其独立完成如厕动作。

精细运动技能训练：针对脊髓损伤患者手部精细运动功能障碍，进行相应的训练，如捡豆子、系扣子、写字等，可使用分指板、磨砂板等辅助器具，提高患者手部的灵活性和协调性。这些训练有助于患者恢复日常生活中的精细操作能力，提高生活质量。

上肢功能训练：除了上述精细运动技能训练外，还包括上肢的力量训练和协调性训练。可通过使用哑铃、弹力带等进行上肢肌肉力量训练，同时进行抛接球、套圈等活动，提高上肢的协调性和运动控制能力，以满足患者日常生活和工作的需要。

轮椅技能训练：对于需要长期使用轮椅的脊髓损伤患者，进行轮椅技能训练必不可少。包括轮椅的推动、转弯、上下斜坡、越过障碍物等技巧，以及如何安全地转移到床上、椅子上、马桶上等。通过这些训练，提高患者在日常生活中使用轮椅的独立性和安全性。

4.5 辅助器具

轮椅：根据患者的身高、体重、身体功能状况等，选择合适的轮椅。如对于高位截瘫患者，可选择带有呼吸辅助装置、电动调节功能的轮椅；对于低位截瘫患者，可选择轻便、灵活的手动轮椅。同时，要对轮椅进行适当的调整和适配，如调整座椅高度、靠背角度、扶手高度等，以确保患者乘坐舒适，便于操作。

矫形器：根据患者的肢体畸形和功能障碍情况，定制个性化的矫形器。如对于足下垂患者，可佩戴踝足矫形器，帮助矫正足部畸形，维持踝关节的稳定性，改善行走功能；对于上肢关节畸形患者，可使用上肢矫形器，辅助肢体保持正确的姿势，促进功能恢复。

助行器：在患者康复过程中，助行器可帮助其进行站立和行走训练。根据患者的具体情况，选择合适的助行器，如四足助行器、两轮助行器、步行器等。助行器的高度应根据患者的身高进行调整，确保患者使用时能够保持正确的姿势，减轻下肢负担。

4.6 针灸疗法

体针：根据患者的脊髓损伤部位和中医辨证结果，选择相应的穴位进行针刺。常用穴位包括督脉上的穴位，如百会、大椎、命门等，以及膀胱经、肾经等经络上的穴位，如肾俞、委中、三阴交等。针刺手法根据患者的虚实情况，采用补法、泻法或平补平泻法，以疏通经络、调节气血、促进神经功能恢复。例如，对于脊髓损伤后下肢瘫痪的患者，可针刺环跳、阳陵泉、足三里等穴位，以改善下肢的运动功能。