2024 ASBMR/BHOF 立场声明：目标导向骨质疏松症治疗
一、引言
骨质疏松症是一种以骨量减少、骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加和易于骨折为特征的全身性骨病，严重影响患者的生活质量及健康。随着临床实践新需求、新研究以及新药物的不断涌现，学界对骨质疏松症的认知持续深入，其诊疗理念也在不断革新。2024 年，美国骨骼与矿物质研究协会（ASBMR）与骨健康与骨质疏松基金会（BHOF）联合发布了目标导向骨质疏松症治疗的立场声明，为临床医生提供了更为精准、有效的治疗思路与方向。
二、目标导向治疗理念的提出背景
过往骨质疏松症的治疗多基于骨密度（BMD）测量以及骨折风险评估工具如 FRAX 等来制定方案。然而，这些传统方式存在一定局限性，无法充分考虑患者个体差异及多样化的治疗期望。不同患者对治疗效果的关注点不同，有的注重缓解疼痛，有的期望降低骨折风险，还有的关注身体功能恢复等。同时，随着新型抗骨质疏松药物的研发上市，如地舒单抗等具有独特作用机制的药物，为更灵活、个性化的治疗策略提供了可能。在此背景下，目标导向的骨质疏松症治疗理念应运而生，旨在综合考量患者多方面因素，制定更贴合个体需求的治疗方案。
三、目标导向治疗的核心要素
3.1 明确治疗目标
-
降低骨折风险：这是骨质疏松症治疗的首要目标。骨折是骨质疏松症最严重的后果，会导致患者生活质量急剧下降、医疗费用大幅增加，甚至危及生命。通过评估患者既往骨折史、年龄、性别、骨密度值、合并疾病等因素，精准预测患者未来骨折风险，设定降低骨折风险的具体目标，如在一定时间内将髋部骨折风险降低一定比例等。例如，对于一位 65 岁绝经后女性，有过一次椎体骨折史，经评估其未来 5 年髋部骨折风险为 15%，治疗目标可设定为在 2 年内将该风险降至 10% 以下。
-
改善骨密度：骨密度是反映骨质疏松程度的重要指标。提高骨密度有助于增强骨骼强度，降低骨折发生几率。不同部位的骨密度对骨折风险的影响不同，如髋部骨密度与髋部骨折相关性密切。根据患者具体情况，设定特定部位骨密度提升的目标，如在 1 年内使腰椎骨密度提高 5% 等。不过，需注意骨密度并非唯一衡量治疗效果的标准，部分药物可能在改善骨微结构等方面发挥作用，即使骨密度提升不明显，也可能有效降低骨折风险。
-
缓解症状：骨质疏松症患者常伴有骨痛、乏力等症状，严重影响日常生活。缓解这些症状可显著提高患者生活质量。对于以疼痛为主要诉求的患者，治疗目标可设定为在短期内（如 1 - 3 个月）使疼痛程度减轻一定程度，如视觉模拟评分（VAS）降低 2 - 3 分。通过合理使用止痛药物、抗骨质疏松药物以及物理治疗等综合手段来实现这一目标。
-
提高生活质量与身体功能：恢复和维持患者的正常身体功能，使其能够独立进行日常生活活动，如行走、穿衣、上下楼梯等，是治疗的重要目标之一。通过改善骨骼健康状况，减少骨折及相关并发症的发生，从而提高患者生活质量。可采用生活质量量表如健康调查简表（SF - 36）等进行评估，设定在治疗一定时间后，量表中相关维度评分提高的目标。
3.2 个体化治疗决策
-
综合评估患者因素：包括年龄、性别、绝经状态、基础疾病（如糖尿病、心血管疾病、慢性肾病等）、药物使用史（如长期使用糖皮质激素等易导致骨质疏松的药物）、生活方式（如吸烟、酗酒、缺乏运动等）以及家族史等。这些因素会影响骨质疏松症的发生发展及治疗效果。例如，一位长期吸烟且患有糖尿病的老年男性，其骨质疏松症治疗方案需充分考虑糖尿病对骨骼代谢的影响以及吸烟导致的药物疗效降低等因素。
-
骨折风险分层：依据 FRAX 等工具评估患者 10 年主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、腕部等）及髋部骨折风险，将患者分为低、中、高骨折风险组。对于低骨折风险患者，可能仅需采取基础干预措施，如补充钙剂和维生素 D、改善生活方式等；中风险患者可考虑使用抗骨质疏松药物，并定期监测；高风险患者则需积极强化治疗，选择强效抗骨质疏松药物，并密切随访调整治疗方案。
-
考虑药物特性：不同抗骨质疏松药物作用机制、疗效、安全性及使用方式各异。双膦酸盐类药物通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收，是常用的一线治疗药物，但存在口服生物利用度低、可能引起胃肠道不适等问题，且长期使用有罕见但严重的下颌骨坏死等风险；地舒单抗作为全人源化 RANKL 抑制剂，特异性结合 RANKL，抑制破骨细胞生成，可显著提高骨密度、降低骨折风险，其优势在于皮下注射给药，无需考虑胃肠道吸收问题，且对肾功能影响较小，但可能增加感染风险。在选择药物时，需结合患者个体情况，权衡药物利弊，如对于胃肠道功能差的患者，可优先考虑地舒单抗等非口服药物。
3.3 治疗过程监测与调整
-
监测指标：定期监测骨密度，一般建议每 1 - 2 年进行一次双能 X 线吸收测定（DXA），观察特定部位骨密度变化情况，评估治疗对骨量的影响。同时，关注骨转换标志物，如血清 Ⅰ 型胶原交联羧基末端肽（CTX）、骨特异性碱性磷酸酶（B - ALP）等，这些标志物能反映短期内骨代谢变化，有助于早期判断药物疗效。例如，使用抗骨吸收药物后，CTX 水平通常会在数周内下降，若未出现预期下降，可能提示药物疗效不佳或患者依从性差。此外，还需监测患者症状变化，如疼痛缓解情况、身体功能改善情况等，通过患者自我报告及医生评估相结合的方式进行记录。
-
调整治疗方案：根据监测结果及时调整治疗方案。若骨密度在治疗后未达到预期提升，或骨转换标志物未出现明显变化，需分析原因，可能是药物剂量不足、患者未规范服药、存在影响药物疗效的其他因素等。此时，可考虑调整药物剂量、更换药物种类或联合使用其他治疗方法。如对于使用口服双膦酸盐治疗 1 年后骨密度无明显改善的患者，可评估其依从性，若依从性良好，可考虑换用地舒单抗治疗。若患者在治疗过程中出现不良反应，如双膦酸盐导致的严重胃肠道不适，应及时调整治疗方案，采取相应对症处理措施，必要时更换药物。
四、临床实践应用案例
-
案例一：一位 70 岁绝经后女性，既往体健，无基础疾病。因腰背部疼痛就诊，DXA 检查提示腰椎和髋部骨密度 T 值均低于 - 2.5SD，诊断为骨质疏松症。经 FRAX 评估，其 10 年主要骨质疏松性骨折风险为 15%，髋部骨折风险为 8%。治疗目标设定为在 2 年内将主要骨质疏松性骨折风险降至 10% 以下，同时缓解腰背部疼痛，提高生活质量。考虑患者无基础疾病，依从性较好，初始治疗方案选择口服阿仑膦酸钠 70mg / 周，联合钙剂和维生素 D 补充。治疗 6 个月后，患者腰背部疼痛明显缓解，VAS 评分从治疗前的 6 分降至 3 分。1 年后复查骨密度，腰椎骨密度较治疗前提高了 3%，髋部骨密度无明显变化，骨转换标志物 CTX 水平下降了 30%。继续原方案治疗，2 年后再次评估，主要骨质疏松性骨折风险降至 9%，达到治疗目标。
-
案例二：一位 68 岁男性，患有慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期使用糖皮质激素治疗。近期因轻微外伤导致肋骨骨折，进一步检查发现骨密度降低，诊断为糖皮质激素诱导的骨质疏松症。患者合并 COPD，胃肠道功能较差，且担心口服药物的胃肠道刺激。经评估，其骨折风险较高。治疗目标为降低再次骨折风险，改善骨密度。考虑到患者情况，选择地舒单抗皮下注射治疗，每 6 个月一次，同时补充钙剂和维生素 D。治疗 1 年后复查，肋骨骨折愈合良好，患者未再发生新的骨折，腰椎骨密度提高了 4%，髋部骨密度提高了 2%，骨转换标志物 B - ALP 水平下降明显。继续该方案治疗，并定期监测患者呼吸功能及药物不良反应，患者整体状况良好，治疗效果满意。
五、对未来骨质疏松症治疗的展望
2024 ASBMR/BHOF 目标导向骨质疏松症治疗立场声明为临床实践提供了更具针对性和有效性的指导框架。未来，随着对骨质疏松症发病机制研究的深入、新型治疗药物和技术的不断涌现，目标导向治疗理念将进一步完善和细化。一方面，精准医学的发展将使医生能够更准确地预测患者对不同治疗的反应，实现真正意义上的个体化治疗；另一方面，多学科协作模式在骨质疏松症治疗中的应用将更加广泛，骨科、内分泌科、老年科、康复科等多学科联合，从诊断、治疗到康复，为患者提供全方位、全周期的管理，进一步提高骨质疏松症的治疗效果，降低骨折发生率，改善患者生活质量。