脊柱转移瘤和转移性脊髓压迫：英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2023 指南解读
一、引言
脊柱转移瘤在癌症患者中较为常见，严重影响患者生活质量，若进一步发展为转移性脊髓压迫（MSCC），可导致神经功能障碍甚至截瘫，因此早期诊断与合理治疗至关重要。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2023 指南针对脊柱转移瘤和 MSCC 的诊疗提供了全面且实用的指导建议，旨在规范临床实践，改善患者预后。
二、诊断要点
2.1 症状评估
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疼痛：是脊柱转移瘤最常见的症状，约 95% 的患者会出现。疼痛性质多样，可为持续性钝痛、夜间痛或神经根性疼痛，疼痛部位多与转移灶位置相关。如胸段脊柱转移瘤常引起胸背部疼痛，可伴有束带感；腰椎转移瘤疼痛多在腰部，可放射至下肢。随着病情进展，疼痛逐渐加重，对止痛药物反应变差。
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神经功能障碍：当肿瘤侵犯脊髓或神经根时，可出现感觉异常，如肢体麻木、刺痛、感觉减退等，常从足部或手部开始，逐渐向上发展。运动功能也会受影响，表现为肢体无力，严重时可导致瘫痪。膀胱和直肠功能障碍也较为常见，如尿潴留、失禁，便秘或大便失禁等，这些症状往往提示 MSCC 的发生。
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全身症状：患者可能伴有体重下降、乏力、贫血等全身表现，部分患者还可能出现发热，这与肿瘤组织释放炎性介质有关。
2.2 影像学检查
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MRI：是诊断脊柱转移瘤和 MSCC 的首选检查方法。其对软组织分辨率高，能清晰显示脊髓、神经根、椎间盘及周围软组织受侵犯情况，准确判断肿瘤在椎体、椎管内的位置、范围及脊髓受压程度。在 MRI 图像上，脊柱转移瘤多表现为椎体骨质破坏，T1 加权像呈低信号，T2 加权像呈高信号，增强扫描可见肿瘤强化。对于怀疑 MSCC 的患者，应尽快进行全脊柱 MRI 检查，以明确是否存在多个转移灶及脊髓压迫平面，避免遗漏。
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CT：可清晰显示骨质破坏细节，如椎体塌陷、椎弓根破坏等，对评估脊柱稳定性有重要价值。在判断肿瘤与骨皮质、小关节的关系方面优于 MRI。对于无法进行 MRI 检查的患者（如体内有心脏起搏器等金属植入物），CT 脊髓造影可作为替代检查方法，通过向椎管内注入造影剂，在 CT 扫描下观察脊髓形态及受压情况。
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骨扫描（ECT）：灵敏度高，能早期发现全身骨骼的转移灶，可用于筛查脊柱转移瘤，帮助确定转移灶的分布范围。但骨扫描特异性较低，无法准确区分肿瘤转移、良性骨病变或其他原因引起的骨代谢异常，因此骨扫描发现异常后，需进一步结合 MRI 或 CT 检查明确诊断。
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PET/CT：在鉴别肿瘤的良恶性、检测全身转移灶及评估肿瘤活性方面具有优势。对于一些原发肿瘤不明的脊柱转移瘤患者，PET/CT 有助于寻找原发肿瘤病灶。然而，PET/CT 费用较高，且对微小转移灶的检测可能存在假阴性，一般不作为常规检查，仅在特定情况下选用。
2.3 实验室检查
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肿瘤标志物：部分肿瘤标志物对诊断脊柱转移瘤有一定辅助价值。如肺癌患者的癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）；乳腺癌患者的癌抗原 15 - 3（CA15 - 3）；前列腺癌患者的前列腺特异性抗原（PSA）等。肿瘤标志物升高虽不能确诊脊柱转移瘤，但可结合临床症状和影像学检查结果，帮助判断肿瘤来源及病情进展。
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血液学指标：血常规可了解患者有无贫血，贫血在晚期癌症患者中较为常见，可能与肿瘤消耗、营养不良或骨髓受侵犯有关。血钙水平升高在脊柱转移瘤患者中也不少见，这是由于肿瘤细胞破坏骨质，导致钙释放增加，高钙血症可引起恶心、呕吐、乏力、精神异常等症状，需及时处理。此外，碱性磷酸酶升高提示骨代谢异常，可辅助诊断骨转移。
三、治疗策略
3.1 手术治疗
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减压手术：对于出现 MSCC 且神经功能进行性恶化的患者，手术减压是重要治疗手段。手术目的是解除脊髓和神经根的压迫，恢复神经功能。常用的手术方式包括椎板切除术、椎体切除术等。椎板切除术适用于后方结构受侵犯导致脊髓受压的患者，通过切除椎板，减轻对脊髓的压迫。椎体切除术则主要用于前方椎体肿瘤侵犯，压迫脊髓的情况，切除病变椎体后，需进行植骨融合和内固定，以重建脊柱稳定性。手术应尽早进行，一般认为在神经功能障碍出现 24 小时内手术，神经功能恢复效果最佳。
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稳定手术：对于脊柱转移瘤导致脊柱不稳定，但未出现明显神经功能障碍的患者，稳定手术可预防或延缓 MSCC 的发生，缓解疼痛，提高患者生活质量。稳定手术包括经皮椎体成形术（PVP）、经皮后凸成形术（PKP）及开放内固定手术等。PVP 和 PKP 通过向病变椎体内注入骨水泥，增加椎体强度，缓解疼痛，适用于椎体压缩骨折不超过 75%、无神经损伤的患者。开放内固定手术则适用于脊柱严重不稳定，预计生存期超过 3 个月的患者，通过植入椎弓根螺钉、棒等内固定器械，重建脊柱稳定性。
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手术决策因素：手术治疗方案的选择需综合考虑患者的一般状况、肿瘤类型、转移灶数量及位置、神经功能状态、脊柱稳定性等因素。患者年龄、心肺功能等基础状况决定其对手术的耐受能力。不同肿瘤类型对手术治疗的反应也有所差异，如肾癌、甲状腺癌等富血供肿瘤，手术出血风险较高，需在术前充分评估和准备。转移灶数量和位置影响手术范围和难度，多个转移灶或转移灶位于重要解剖部位（如颈椎），手术风险增加。神经功能状态是决定手术时机的关键因素，神经功能损伤越严重，手术预后越差。脊柱稳定性评估则有助于选择合适的稳定手术方式。
3.2 放疗
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姑息放疗：是脊柱转移瘤的主要治疗方法之一，适用于无法手术切除或术后辅助治疗的患者。姑息放疗可缓解疼痛，减轻肿瘤对脊髓和神经根的压迫，改善神经功能。放疗剂量和分割方式根据患者具体情况确定，一般采用大分割放疗（如单次 8Gy 或 3 次 18Gy 等），对于预期生存期较长的患者，也可采用常规分割放疗（如 2Gy / 次，共 20 - 30 次）。放疗可在短时间内减轻肿瘤水肿，缓解疼痛症状，部分患者放疗后神经功能可得到一定程度恢复。
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立体定向放疗（SBRT）：近年来，SBRT 在脊柱转移瘤治疗中应用逐渐增多。SBRT 具有高精度、高剂量、短疗程的特点，能在不损伤周围正常组织的前提下，给予肿瘤靶区高剂量照射。对于孤立性脊柱转移瘤，SBRT 可作为手术的替代治疗方法，尤其适用于不能耐受手术或拒绝手术的患者。研究表明，SBRT 在控制局部肿瘤生长、缓解疼痛方面疗效显著，且不良反应相对较少。
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放疗时机：对于未出现 MSCC 的脊柱转移瘤患者，若存在疼痛或脊柱不稳定等症状，可早期进行放疗，预防 MSCC 的发生。对于已发生 MSCC 的患者，放疗应在手术减压后尽快进行，以进一步控制肿瘤生长，巩固手术疗效。对于无法手术的 MSCC 患者，放疗是主要治疗手段，可缓解神经功能障碍，提高患者生存质量。
3.3 化疗与靶向治疗
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化疗：根据原发肿瘤类型选择合适的化疗方案。对于对化疗敏感的肿瘤，如小细胞肺癌、乳腺癌等，化疗可在一定程度上控制肿瘤生长，缩小转移灶体积，缓解症状。化疗药物可通过血液循环到达全身，对全身多个转移灶发挥作用。但化疗不良反应较大，可引起骨髓抑制、恶心呕吐、脱发等，在治疗过程中需密切监测患者血常规、肝肾功能等指标，及时调整化疗剂量和方案。
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靶向治疗：随着对肿瘤分子生物学机制的深入研究，靶向治疗在脊柱转移瘤治疗中显示出独特优势。如针对乳腺癌 HER2 阳性患者，曲妥珠单抗等靶向药物可显著提高治疗效果；对于肺癌 EGFR 基因突变患者，吉非替尼、厄洛替尼等靶向药物能有效抑制肿瘤生长。靶向治疗特异性强，不良反应相对较小，可与化疗、放疗等联合应用，提高患者生存率和生活质量。
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内分泌治疗：对于激素依赖性肿瘤，如乳腺癌、前列腺癌等，内分泌治疗是重要的治疗手段。乳腺癌患者可根据激素受体情况，选用他莫昔芬、芳香化酶抑制剂等药物进行内分泌治疗；前列腺癌患者可采用雄激素剥夺治疗，如使用亮丙瑞林、戈舍瑞林等药物抑制雄激素分泌，或口服比卡鲁胺等抗雄激素药物，阻断雄激素对肿瘤细胞的作用，从而抑制肿瘤生长。
3.4 支持治疗
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止痛治疗：疼痛是脊柱转移瘤患者最常见的症状，严重影响生活质量。止痛治疗应遵循世界卫生组织（WHO）三阶梯止痛原则，根据疼痛程度选择合适的止痛药物。轻度疼痛可选用非甾体抗炎药，如布洛芬、双氯芬酸钠等；中度疼痛可使用弱阿片类药物，如可待因、曲马多等；重度疼痛则需应用强阿片类药物，如吗啡、羟考酮等。同时，可根据患者疼痛特点联合使用辅助药物，如抗抑郁药（阿米替林）、抗惊厥药（加巴喷丁）等，增强止痛效果。此外，还可采用介入治疗，如神经阻滞、鞘内药物输注系统植入等，缓解顽固性疼痛。
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营养支持：癌症患者常存在营养不良，尤其是晚期脊柱转移瘤患者，由于肿瘤消耗、疼痛、食欲减退等原因，营养不良更为严重。营养支持可改善患者身体状况，提高对治疗的耐受性。应根据患者营养评估结果，制定个体化营养支持方案，包括口服营养补充、肠内营养和肠外营养。鼓励患者摄入富含蛋白质、热量、维生素和矿物质的食物，必要时可给予营养补充剂。对于无法经口进食或胃肠功能障碍的患者，可通过鼻饲或胃肠造瘘进行肠内营养支持，若肠内营养无法满足营养需求，则需考虑肠外营养。
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心理支持：脊柱转移瘤患者面临疾病的痛苦、对未来的担忧以及生活方式的改变，易出现焦虑、抑郁等心理问题。心理支持至关重要，医护人员应与患者充分沟通，了解其心理状态，给予安慰和鼓励。同时，可邀请心理医生对患者进行心理干预，必要时使用抗焦虑、抗抑郁药物治疗。此外，组织患者参加癌症康复团体活动，让患者之间相互交流、分享经验，增强战胜疾病的信心。
四、随访管理
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随访频率：治疗后随访应定期进行，治疗后的前 2 年每 3 - 4 个月随访 1 次，第 3 - 5 年每 6 个月随访 1 次，5 年后每年随访 1 次。随访频率可根据患者病情及治疗效果适当调整，如病情不稳定或出现复发迹象，应增加随访次数。
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随访内容：包括全面体格检查，了解患者一般状况、疼痛情况、神经功能恢复情况等；影像学检查，如局部 X 线、CT、MRI，用于观察肿瘤局部控制情况，骨扫描或 PET/CT 用于监测有无新的转移灶；实验室检查，如血常规、生化指标、肿瘤标志物等，评估患者身体状况及肿瘤复发风险。对于接受手术治疗的患者，还需关注手术切口愈合情况、内固定器械有无松动或移位等。在随访过程中，应根据患者症状和检查结果及时调整治疗方案，如发现肿瘤复发或转移，应根据具体情况选择再次手术、放疗、化疗或靶向治疗等。