NCCN 临床实践指南：骨癌（2025.V1）解读
一、引言
骨癌严重威胁患者的健康与生活质量，NCCN 临床实践指南在骨癌诊疗领域具有极高的权威性与指导价值。2025.V1 版本指南在过往基础上进行了更新与完善，为临床医生提供了更优化的诊疗路径，对提升骨癌治疗效果意义重大。
二、诊断要点
2.1 症状识别
骨癌患者早期症状可能不典型，常见的有骨骼疼痛，起初可能为间歇性隐痛，随病情进展转变为持续性剧痛，且多在夜间加剧，如骨肉瘤患者常因疼痛影响睡眠 。部分患者会出现局部肿块，质地较硬，活动度差，若发生在关节附近，还会导致关节活动受限，像骨巨细胞瘤就可能引起关节肿胀、疼痛及活动障碍。此外，病理性骨折也是骨癌的常见表现，轻微外力作用下即可发生，如骨转移癌患者易出现椎体、四肢长骨等部位的病理性骨折。
2.2 影像学检查
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X 线：是骨癌筛查的基础手段，不同类型骨癌在 X 线上有不同特征。骨肉瘤常表现为骨组织同时存在新骨生成和骨破坏，呈现 “日光射线” 征或 Codman 三角 ；骨巨细胞瘤则显示为偏心性、溶骨性破坏，呈肥皂泡样改变。但 X 线对早期骨癌或隐匿性病变可能漏诊。
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CT：能更清晰地显示骨质破坏的细节、肿瘤的范围及与周围组织的关系，对于复杂部位如骨盆、脊柱的骨癌诊断价值较高，可发现 X 线难以察觉的微小病变，还能用于引导穿刺活检。
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MRI：对软组织分辨率高，可准确评估肿瘤侵犯骨髓腔、软组织的范围，以及与神经、血管等结构的毗邻关系，为手术方案的制定提供重要依据。在诊断尤文肉瘤时，MRI 能清晰显示肿瘤在髓腔内的蔓延情况及周围软组织肿块。
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骨扫描（ECT）：用于检测全身骨转移灶，灵敏度高，可早期发现骨癌转移，有助于明确肿瘤分期。乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤患者怀疑骨转移时，骨扫描是重要的检查项目 。
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PET/CT：在评估肿瘤的代谢活性、鉴别肿瘤的良恶性、检测肿瘤复发及转移等方面具有优势，尤其适用于高度怀疑骨癌但其他检查难以明确诊断的情况，不过费用相对较高。
2.3 病理检查
病理诊断是骨癌确诊的金标准，一般首选穿刺活检，具有创伤小、能尽可能保持肿瘤完整性的优点。对于难以穿刺或穿刺结果不明确的病例，可考虑切开活检。通过病理检查，不仅能明确肿瘤的组织学类型，如骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤等，还能进行免疫组化、基因检测等，为后续治疗提供分子生物学依据，指导靶向治疗、免疫治疗等方案的选择。
三、治疗策略
3.1 手术治疗
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保肢手术：对于肢体骨癌，在保证彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留肢体功能。如骨肉瘤患者，若肿瘤未侵犯重要血管神经，通过瘤段切除、人工关节置换或骨移植等技术，可重建肢体结构，提高患者生活质量 。但保肢手术需严格掌握适应证，术前要通过影像学检查精确评估肿瘤范围，确保切缘阴性。
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截肢手术：当肿瘤广泛侵犯周围组织，无法通过保肢手术彻底切除，或出现严重的病理性骨折、肢体功能严重丧失时，截肢手术可能是必要选择。截肢手术应遵循无瘤原则，尽可能减少肿瘤细胞的残留，降低局部复发风险。
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脊柱、骨盆等特殊部位手术：脊柱骨癌手术风险高、难度大，不仅要切除肿瘤，还需考虑脊髓、神经的保护及脊柱稳定性的重建，常采用前路、后路或前后联合入路手术方式。骨盆骨癌手术需根据肿瘤部位、侵犯范围选择合适的手术切除方式及重建方法，如半骨盆切除、髋臼重建等，以恢复骨盆的完整性和功能。
3.2 化疗
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新辅助化疗：在手术前进行，目的是缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，提高手术切除率，同时可早期杀灭微小转移灶。骨肉瘤的新辅助化疗推荐药物包括大剂量甲氨蝶呤、异环磷酰胺、多柔比星、顺铂等，给药方式可选择序贯用药或联合用药。通过新辅助化疗，部分原本无法手术切除的肿瘤可获得手术机会。
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辅助化疗：术后进行，可进一步清除体内残留的肿瘤细胞，降低复发和转移风险。辅助化疗的方案通常根据新辅助化疗的疗效及患者的耐受情况进行调整，一般需持续多个疗程。对于一些对化疗敏感的骨癌，如尤文肉瘤，辅助化疗在改善患者预后方面发挥着重要作用。
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姑息化疗：对于晚期无法手术切除、复发或转移的骨癌患者，姑息化疗可缓解症状、延长生存期、提高生活质量。化疗药物的选择和剂量需根据患者的身体状况、肿瘤类型及既往治疗情况个体化制定。
3.3 放疗
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术前放疗：可使肿瘤缩小，降低手术难度，减少术中肿瘤细胞播散的风险。对于一些局部侵犯严重的骨癌，如软组织肉瘤侵犯骨骼，术前放疗有助于提高手术切除的彻底性。
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术后放疗：用于手术切缘阳性、肿瘤残留或复发风险较高的患者，可降低局部复发率。如骨巨细胞瘤术后，若存在高危复发因素，术后放疗可有效控制肿瘤复发。
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姑息放疗：主要用于缓解骨癌患者的疼痛症状，减轻肿瘤对周围组织的压迫。对于骨转移癌引起的疼痛，放疗能在一定程度上减轻患者痛苦，提高生活质量，可采用局部照射或半身照射等方式。
3.4 靶向治疗与免疫治疗
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靶向治疗：随着对骨癌分子生物学机制的深入研究，靶向治疗药物不断涌现。如针对骨肉瘤中某些基因异常表达的靶向药物，可特异性作用于肿瘤细胞的靶点，抑制肿瘤生长、增殖和转移。目前部分靶向药物已在临床试验中显示出一定疗效，为骨癌治疗提供了新的选择，但仍需进一步探索最佳的治疗方案和适用人群。
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免疫治疗：通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。免疫检查点抑制剂等免疫治疗药物在部分骨癌中已开展研究，虽然疗效尚未完全明确，但为骨癌治疗带来了新的希望。不过，免疫治疗也可能出现免疫相关不良反应，需要临床医生密切监测和处理。
四、随访与康复
4.1 随访计划
骨癌患者治疗后需长期随访，以便及时发现肿瘤复发、转移及治疗相关并发症。随访内容包括全面体检，了解患者一般状况、局部有无肿块或疼痛等；影像学检查，如局部 X 线、CT、MRI，用于观察肿瘤局部情况，骨扫描或 PET/CT 用于监测有无远处转移；实验室检查，如血常规、生化指标、肿瘤标志物等，有助于评估患者身体状况及肿瘤复发风险。随访频率一般在治疗后的前 2 年每 3 - 4 个月 1 次，第 3 - 5 年每 6 个月 1 次，5 年后每年 1 次。
4.2 康复指导
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肢体功能康复：对于接受保肢手术或截肢手术的患者，术后早期应在康复医生指导下进行肢体功能锻炼，如肌肉收缩训练、关节活动度训练等，以预防肌肉萎缩、关节僵硬，促进肢体功能恢复。佩戴假肢的患者需进行假肢适配训练，逐渐适应假肢的使用，提高行走能力和生活自理能力。
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心理康复：骨癌患者常面临巨大的心理压力，容易出现焦虑、抑郁等心理问题。医护人员应关注患者心理状态，提供心理支持和疏导，鼓励患者积极面对疾病。同时，可组织患者参加抗癌康复团体活动，让患者之间相互交流、支持，增强战胜疾病的信心。
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生活方式调整：患者应保持健康的生活方式，均衡饮食，摄入富含蛋白质、维生素、矿物质等营养物质的食物，以促进身体恢复。适度进行有氧运动，如散步、太极拳等，增强体质，但要避免过度劳累和剧烈运动。戒烟限酒，避免不良生活习惯对身体的损害