2021 ASTCT指南：脐带血移植后移植物抗宿主病的预防和管理

一、预防策略

• 核心方案：以钙调磷酸酶抑制剂（CNI，如环孢素或他克莫司）联合吗替麦考酚酯（MMF）为标准预防，避免甲氨蝶呤（MTX）以减少对造血恢复的抑制；不常规推荐抗胸腺细胞球蛋白（ATG），因其增加感染与移植相关死亡风险。
• 用药与监测
  表格

  药物	剂量与用法	治疗目标 / 备注
  环孢素	成人：移植前 3 天起，3mg/kg，每 12 小时静脉输注 2 小时	血药浓度 275-350ng/mL；静脉与口服转换比 1:1-1.5（用唑类时），1:3（其他情况）
  他克莫司	成人：移植前 3 天起，0.02mg/kg/ 天持续静脉输注（＞70 岁者 0.015mg/kg）	血药浓度 6-12ng/mL；静脉与口服转换比 1:3
  MMF	成人：移植前开始，15mg/kg，每 8 小时静脉输注（最大 1500mg / 次）	静脉与口服转换比 1:1

   
• 监测要求：移植前 1 天至移植后 3 天每日监测 CNI 血药浓度，之后根据肝肾功能及合并用药频繁调整，确保早期达治疗窗；MMF 剂量需足量以降低 aGVHD 风险。
• 其他方案：他克莫司 + 西罗莫司 ±ATG（仅在特定减低强度预处理中谨慎使用）；CNI+MTX 在日本较常用，但需警惕延迟植入；西罗莫司 + MMF 为潜在无 CNI 方案，尚未普及。

二、急性 GVHD（aGVHD）管理

• 风险特点：单份 CBT 的 Ⅱ-Ⅳ 度 aGVHD 发生率 20%-40%，Ⅲ-Ⅳ 度 7%-10%；双份 CBT 分别为 30%-65% 与 20%-35%；危险因素包括清髓预处理、无 ATG 使用、年龄≥18 岁（单份 CBT）、双份 CBT 等。
• 一线治疗：临床诊断后立即启动糖皮质激素，无需等待病理确诊。根据受累器官与严重程度，予泼尼松（或静脉等效剂量）0.5-2mg/kg/ 天；下消化道受累者需积极全身激素治疗，即使合并感染也不排除同时治疗 aGVHD。
• 激素减量：获完全或部分缓解后 5-7 天可开始减量，减量速度取决于病情严重度与疗效。
• 激素抵抗定义：2mg/kg/ 天激素治疗 3-5 天内进展，或 5-7 天无改善。
• 二线治疗：同其他移植来源，可选用芦可替尼、抗 IL-2R 抗体、西罗莫司等，优先考虑临床试验。

三、慢性 GVHD（cGVHD）管理

• 临床特点：发生率低于亲缘或非亲缘供者造血干细胞移植，多为轻中度黏膜皮肤受累，严重内脏（眼、肺、硬化皮肤）表现少见。
• 一线治疗：中重度 cGVHD 予泼尼松 0.5-1mg/kg/ 天（或静脉等效剂量）；轻度皮肤受累可局部激素；联合 CNI 或西罗莫司作为激素助减方案。
• 二线治疗：伊布替尼为唯一获批用于既往治疗失败的 cGVHD 药物，其他可选芦可替尼、吗替麦考酚酯、西罗莫司等。
• 免疫抑制剂减量：无 GVHD 者可在移植后 3-6 个月开始 CNI 减量；MMF 可在移植后 30-45 天（或植入后 7 天，若已过 30 天）直接停药或逐步减量至 100 天停用；减量需结合疾病复发风险、药物毒性与 HLA 匹配度调整。

四、关键差异与预后

• 与成人供者移植的差异：预防中避免 MTX；急慢性 GVHD 对激素一线治疗反应率更高；cGVHD 严重程度更低、长期生活质量更好。
• 预后影响：Ⅱ 度 aGVHD 通常不影响总生存，Ⅲ-Ⅳ 度虽降低复发但增加移植相关死亡；cGVHD 对生存多无不良影响，且多数患者可成功停用免疫抑制剂。

五、特殊情况：移植后早期皮疹（PES）

• 表现：多在移植后 7-14 天出现，发生率 20%-87%，与 aGVHD（中位 36-40 天）可区分。
• 处理：短疗程静脉激素（如 1mg/kg×3 天）通常有效，少数需延长或重复疗程。